Ensayo EMPA-KIDNEY (Estudio de la Protección del Corazón y el Riñón con Empagliflozina): La empagliflozina demuestra beneficios a nivel renal y cardiovascular en pacientes con nefropatía crónica

13 de abril de 2023
En pacientes con nefropatía crónica (CKD) que estaban en riesgo de progresión de la enfermedad, el tratamiento con empagliflozina se asoció con un riesgo menor de empeoramiento de la nefropatía o la muerte por causas cardiovasculares en comparación con el placebo.

The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2022; doi: 10.1056/NEJMoa2204233.
RESUMEN DEL ESTUDIO
Objetivo Investigar el efecto del tratamiento con empagliflozina una vez al día en la evolución de la nefropatía y la enfermedad cardiovascular en pacientes con CKD
Diseño del estudio EMPA-KIDNEY fue un ensayo clínico internacional, aleatorizado, de grupos paralelos, doble ciego, controlado con placebo.
Población del estudio Adultos (con o sin diabetes) con una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR, calculada con el uso de la fórmula de cálculo glomerular del grupo de trabajo CKD-EPI) ajustada por edad, al menos 20 y <45 ml/min/1,73 m2 independientemente del nivel de albuminuria; o con una eGFR de al menos 45 y <90 ml/min/1,73 m2 con una relación de albúmina urinaria a creatinina ≥200 durante la selección. Los pacientes debían estar recibiendo una dosis clínicamente apropiada de un monofármaco inhibidor del sistema renina-angiotensina (SRA), pero podían incluirse si un investigador consideraba que el inhibidor del SRA no estaba indicado o no sería tolerado. Los criterios de exclusión más importantes eran la nefropatía poliquística o el trasplante renal.
Principales variables del estudio • Resultado principal: primera manifestación de la evolución de la nefropatía o muerte por causas cardiovasculares. La evolución de la nefropatía se definió como nefropatía terminal (el inicio de diálisis de mantenimiento o la recepción de un trasplante renal), una disminución sostenida de la eGFR a menos de 10 ml/min/ 1,73 m2, una disminución desde el momento basal de la eGFR ≥40 % o la muerte por causas renales.
• Resultados secundarios claves preespecificados: un compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por causas cardiovasculares, hospitalización por cualquier causa y muerte por cualquier causa.
Métodos Los pacientes elegibles que completaron al menos 6 semanas de la fase de preinclusión (placebo) se aleatorizaron para recibir el tratamiento con empagliflozina (10 mg una vez al día) o la dosis equivalente de placebo. Se evaluó a los pacientes en visitas de seguimiento para determinar el estado renal (tratamiento con diálisis o recepción de un trasplante de riñón), el cumplimiento del tratamiento asignado en el ensayo, la medicación simultánea, los signos vitales, la seguridad de los análisis laboratorio y los acontecimientos adversos.
RESULTADOS

De 8184 pacientes inscritos en la fase de preinclusión, se aleatorizaron posteriormente 6609 al tratamiento con empagliflozina (n = 3304) o placebo (n = 3305). Los dos grupos eran similares en las características basales (edad promedio 63,8 años, 33 % mujeres, 46 % con diabetes) y en gran medida representativos de los pacientes con CKD en riesgo de empeoramiento de la enfermedad. En líneas generales, más de un tercio (34,5 %) tenía una eGFR <30 ml/min/ 1,73 m2.

El estudio se interrumpió el 7 de marzo de 2022 debido al cumplimiento de las reglas preespecificadas (explicadas antes) y el período de seguimiento se completó el 5 de julio. En general, la mediana de duración del tratamiento fue de 2,0 años (amplitud intercuartílica 1,5 a 2,4 años).

El tratamiento con empagliflozina estuvo asociado con un riesgo significativamente menor (del 28 %) de empeoramiento de la nefropatía o la muerte por causas cardiovasculares en comparación con el placebo. La hospitalización por cualquier causa también fue significativamente inferior en el grupo con empagliflozina en comparación con el grupo que recibió
placebo (en un 14 %, p = 0,003) (Tabla 1). Los análisis de subgrupos demostraron que el efecto del tratamiento con empagliflozina fue sistemático independientemente de la presencia de diabetes o la eGFR en el momento de la aleatorización.

Tabla 1. Efecto de la empagliflozina en los resultados primarios y secundarios claves preespecificados

Resultado, n (%) Empagliflozina Placebo Cociente de riesgo (IC 95 %) Valor p
Primaria 432 (13.1) 558 (16.9) 0.72 (0.64-0.82) <0.001
Secundario clave
Hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por causas cardiovasculares 131 (4.0) 152 (4.6) 0.84 (0.67-1.07) 0.15
Hospitalización por cualquier causa – – 0.86 (0.78-0.95) 0.003
Muerte por cualquier causa 148 (4.5) 167 (5.1) 0.87 (0.70-1.08) 0.21
Conclusiones del autor
Entre una amplia variedad de pacientes con CKD que estaban en riesgo de empeoramiento de la enfermedad, el tratamiento con empagliflozina llevó a un menor riesgo de progresión de la nefropatía o la muerte por causas cardiovasculares en comparación con el placebo.

COMENTARIO

El ensayo EMPA-KIDNEY añade indicios de los beneficios renales y cardiovasculares de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) en pacientes con CKD con o sin diabetes. El estudio incluyó una amplia variedad de pacientes, un 54 % sin diabetes, un 28 % con una eGFR <30ml/min/1,73m2 y un 48% con una relación de albúmina a creatinina <300mg/g. Por tanto, la población de pacientes de este ensayo llena vacíos importantes en los datos probatorios de los ensayos CREDENCE (Evaluación Clínica de la Canagliflozina y los Episodios Renales en la Diabetes y la Nefropatía Confirmada) y DAPA-CKD (La Deapagliflozina y la Prevención de Resultados Adversos en la Nefropatía Crónica).

A pesar de un índice más bajo que el anticipado de los episodios cardiovasculares (59 y 69 muertes cardiovasculares en los grupos activo y placebo) debido a la interrupción temprana del ensayo por reglas preespecificadas y apropiadas, el ensayo igualmente demostró una reducción del 16 % en la muerte cardiovascular. Por cierto, los cocientes de riesgos de complicaciones cardiovasculares fueron concordantes con la totalidad de los datos hasta la fecha informados en un metanálisis reciente (3). Los datos de seguridad muestran que la empagliflozina fue bien tolerada en esta población de pacientes, sin aumento de la hiperpotasemia, infecciones graves en las vías urinarias ni lesión renal aguda.
La consistencia de los resultados del estudio se ve fortalecida por las dimensiones del universo del estudio, los amplios criterios de admisión y el alto cumplimiento del tratamiento del estudio. En conjunto, los tres estudios engloban el espectro de CKD que se observa en la práctica clínica, hasta una eGFR de 20ml/min/1,73m. Conjuntamente, la totalidad de los datos refuerza las recomendaciones de los lineamientos para el uso de los inhibidores de SGLT2 como tratamiento fundamental para reducir las consecuencias cardiovasculares y el riesgo de empeoramiento de la nefropatía en los pacientes con CKD independientemente de la presencia o no de diabetes o el nivel de función renal.

Referencias 1. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. CREDENCE Trial Investigators. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019;380:2295-306.
2. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020;383:1436–46.
3. The Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group and the SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022; 400:1788-801.
Palabras claves chronic kidney disease; kidney disease progression; cardiovascular death; sodium glucose co-transporter-2 inhibitors; empagliflozin