Ensayo REDUCE IT REVASC sobre la reducción de episodios cardiovasculares con etilo de icosapento
16 de febrero de 2021
Peterson BE, Bhatt DL, Steg Ph.G, et al. Reduction in revascularization with icosapent ethyl: insights from REDUCE-IT REVASC. Circulation 2020; doi 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050276.
| Objetivo: | Investigar los efectos del etilo de icosapento, un éster etílico de ácido eicosapentaenoico altamente purificado, versus el placebo (aceite mineral) en el primer evento de revascularización coronaria y en la totalidad de los eventos (el primero y todos los subsiguientes). |
| Diseño del estudio: | REDUCE-IT (1) fue un ensayo de fase 3b, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo en el que se asignaron aleatoriamente a pacientes de alto riesgo con TG elevados a pesar de recibir estatinas (1:1) el tratamiento con 4 g diarios de etilo de icosapento (2 g dos veces al día) o una dosis equivalente de placebo. |
| Población del estudio: | La población del estudio REDUCE-IT estuvo compuesta por 8179 pacientes con niveles elevados de TG (135-499 mg/dl), colesterol de lipoproteínas de baja densidad controlado (C-LDL, 41-100 mg/dl) y pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o en prevención primaria con diabetes más otros factores de riesgo. |
| Resultado del estudio: |
· El endpoint primario compuesto del ensayo REDUCE-IT fueron los eventos cardiovasculares adversos graves, definidos como muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal, revascularización coronaria o angina inestable. · El endpoint clave del estudio REDUCE-IT REVASC fue la revascularización coronaria. Esto se categorizó como el primer evento de revascularización coronaria o los posteriores, por subtipo (procedimientos de revascularización electiva, urgente, emergente o de rescate), y la intervención coronaria percutánea (PCI) y revascularización de la arteria coronaria por bypass (CABG). Se especificó que los subtipos de revascularización y la revascularización coronaria electiva después de 30 días se analizaran como criterios de valoración individuales. |
| Métodos: | Se especificó el análisis de eventos de revascularización. En el estudio principal REDUCE-IT, se calcularon los cocientes de riesgos y los intervalos de confianza del 95 % utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox con el grupo de tratamiento como covariable y estratificado por región geográfica, categoría de riesgo cardiovascular y uso de ezetimiba. Para el cálculo de la prueba log-rank y los valores de p, se utilizó el método de Kaplan-Meier y los endpoints individuales, también estratificados por región geográfica, categoría de riesgo cardiovascular y uso de ezetimiba. Se utilizaron varios enfoques de modelos estadísticos para comparar las tasas de revascularización recurrente en los dos grupos de tratamiento. |
RESULTADOS
Durante la mediana del período de seguimiento de 4,9 años, hubo 376 (9,2 %) revascularizaciones coronarias de primera instancia en el grupo de etilo de icosapento en comparación con 544 (13,3 %) en el grupo de placebo, lo que resultó en una reducción del riesgo relativo del 34 % (p <0,0001) y una reducción absoluta del 4,1 % en el riesgo de eventos (número necesario a tratar [NNT] de 24) (Tabla 1). Se observó un beneficio temprano, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de tratamiento a partir de los 11 meses de tratamiento.
La diferencia en la reducciones del riesgo relativo con etilo de icosapento versus el placebo fue incluso mayor con los eventos de revascularización de segunda instancia (51 %, p <0,0001) y con los de tercera instancia o posteriores (en un 50 %, p = 0,04). En conjunto, el total de revascularizaciones (primera y posteriores) se redujo en un 36 % con etilo de icosapento en comparación con el placebo (relación de incidencia binomial negativa 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,56-0,74; p <0,0001).
Se observaron diferencias similares entre el etilo de icosapento y el placebo en las reducciones del riesgo relativo en otros subtipos de revascularización de primera instancia, que oscilan entre el 38 % para la revascularización emergente al 32 % para la revascularización electiva (Tabla 1). No hubo eventos suficientes para analizar los efectos del tratamiento sobre la revascularización de rescate (solo 2 pacientes en el grupo de placebo).
Tabla 1. Análisis de los endpoints de la primera revascularización coronaria
| Endpoint |
Etilo de icosapento n = 4089 |
Placebo n = 4090 |
Cociente de riesgos (IC 95 %) |
Valor de p | RR absoluto (%) |
| n (%) | |||||
| Todas las revascularizaciones | 376 (9,2) | 544 (13,3) |
0,66 (0,58-0,76) |
<0,0001 | 4,1 |
|
Revascularización emergente o urgente |
216 (5,3) | 321 (7,8) |
0,65 (0,55-0,78) |
<0,0001 | 2,6 |
| Revascularización emergente | 41 (1,0) | 65 (1,6) |
0,62 (0,42-0,92) |
0,016 | 0,6 |
| Revascularización urgente | 181 (4,4) | 268 (6,6) |
0,66 (0,54-0,79) |
<0,0001 | 2,1 |
| Revascularización electiva | 194 (4,7) | 278 (6,8) |
0,68 (0,57-0,82) |
<0,0001 | 2,1 |
RR = reducción de riesgos
El tratamiento con etilo de icosapento también produjo reducciones significativas en el riesgo relativo de los siguientes procedimientos:
intervención coronaria percutánea en un 32 % (7,7 % vs. 10,9 %; cociente de riesgos 0,68; IC del 95 % 0,59-0,79; p <0,0001), con una reducción del riesgo absoluto del 3,2 % y una NNT de 31, y
CABG en un 39 % (1,9 % vs. 3,0 %; cociente de riesgos 0,61; IC del 95%, 0,45-0,81; p = 0,0005), con una reducción del riesgo absoluto del 1,1 % y una NNT de 91.
| Conclusión: | Icosapent ethyl reduced the need for first and subsequent coronary revascularizations in statin-treated patients with elevated triglycerides and increased cardiovascular risk. To our knowledge, icosapent ethyl is the first non-LDL-lowering treatment that has been shown to reduce CABG in a blinded, randomized trial. |
COMENTARIO
En este análisis del estudio REDUCE-IT REVASC, se observó que el tratamiento con dosis elevadas de etilo de icosapento condujo a una reducción significativa de las revascularizaciones coronarias de primera instancia (en un 34 %) y totales (en un 36 %) en comparación con el placebo en los pacientes de alto riesgo con triglicéridos elevados, a pesar del buen control de los niveles de C-LDL con estatinas. La magnitud del beneficio para la revascularización coronaria se compara con una reducción del riesgo del 37 % con simvastatina respecto del placebo observada en el estudio escandinavo de supervivencia con simvastatina (4S) (2). Cabe destacar que la cantidad de pacientes asignados al tratamiento con etilo de icosapento que se sometieron a una CABG fue significativamente menor, un hallazgo que los autores informan como novedoso por tratarse de un tratamiento que no reduce el nivel de C-LDL.
Estos resultados respaldan la teoría de que los niveles elevados de TG pueden contribuir al riesgo residual que persiste en los pacientes de alto riesgo a pesar de los niveles de C-LDL bien controlados con una estatina. Sin embargo, es importante señalar que la magnitud del beneficio del etilo de icosapento en la reducción de eventos cardiovasculares, y en este análisis, la revascularización coronaria, excede el modesto efecto reductor de TG de este tratamiento (1), lo que sugiere que mecanismos adicionales además de la reducción de lípidos contribuyen a tal efecto (3-5).
| Referencias |
1. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al; REDUCE-IT Investigators. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019;380:11-22. 2. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344:1383-9. 3. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Juliano RA, Ballantyne CM. Reply: Ischemic event reduction and triglycerides. J Am Coll Cardiol 2019;74:1849-50. 4. Mason RP, Libby P, Bhatt DL. Emerging mechanisms of cardiovascular protection for the omega-3 fatty acid eicosapentaenoic acid. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2020; epub ahead of print. ATVBAHA119313286. doi:10.1161/ATVBAHA.119.313286 5. Mason RP. New insights into mechanisms of action for omega-3 fatty acids in atherothrombotic cardiovascular disease. Curr Atheroscler Rep 2019;21,2. |
| Palabras claves | REDUCE-IT; icosapent ethyl; eicosapentaenoic acid; revascularization; prevention |
