Reflexiones sobre PROMINENT: el pemafibrato reduce el riesgo de úlcera o gangrena en los pacientes con diabetes tipo 2
Septiembre 2024
Estos resultados del ensayo PROMINENT sugieren que el pemafibrato puede ofrecer un potencial terapéutico para reducir la ulceración isquémica y la gangrena en las extremidades inferiores en pacientes con diabetes tipo 2.
Marinho LL, Everett BM, Aday AW, et al. Effect of pemafibrate on diabetic foot ulceration and gangrene. An exploratory analysis from PROMINENT. J Am Coll Cardiol 2024;84:408-410.
RESUMEN DEL ESTUDIO
| Objetivo: | Evaluar el efecto del pemafibrato en el desenlace clínico comprobado de ulceración isquémica o gangrena en las extremidades inferiores usando datos prospectivos del ensayo Pemafibrato para Reducir los Desenlaces Cardiovasculares mediante la Reducción de los Triglicéridos en Pacientes con Diabetes (PROMINENT). |
| Diseño del estudio: | Análisis secundario de PROMINENT, un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo. |
| Población del estudio: | En PROMINENT se incluyeron 10 479 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (T2DM), hipertrigliceridemia de leve a moderada (concentración de triglicéridos de 200 a 499 mg/dl), valores de colesterol de lipoproteína de alta densidad bajos (≤ 40 mg/dl) y valores de colesterol de lipoproteína de baja densidad controlados con tratamiento para la disminución de lípidos conforme a los lineamientos (casi dos tercios con estatinas de alta intensidad). En total, el 15% de los pacientes tenía antecedentes de arteriopatía periférica (PAD) en el momento basal. . |
| Variable principal del estudio |
Resultado principal: El resultado principal de eficacia de este análisis fue la aparición de ulceración isquémica o gangrena en las extremidades inferiores determinada por un médico, y definida como la manifestación de alguno de estos trastornos con una evaluación diagnóstica indicativa de PAD obstructiva nueva o su empeoramiento. Este análisis no incluyó la ulceración ni la gangrena sin la presencia simultánea de una nueva o empeoramiento de la PAD. La PAD nueva o su empeoramiento se definieron como la incidencia de claudicación intermitente, dolor en reposo, ulceración isquémica de las extremidades inferiores, revascularización de las extremidades inferiores o amputación mayor con el índice tobillo-brazo ≤0.9 u otra prueba diagnóstica de PAD. |
| Métodos: | El comité de endpoints clínicos del ensayo validó todos los episodios informados según la presencia o ausencia de PAD nueva o su empeoramiento. Además, dos cardiólogos independientes especializados en PAD condujeron una segunda validación para recopilar información adicional, como ubicación de las úlceras y la presencia o ausencia de gangrena en la presentación clínica. Los datos se analizaron según la intención de tratar, usando las curvas de Kaplan-Meier y valores de p sin ajustar por prueba de log-rank para comparar la incidencia acumulada de primera úlcera o gangrena entre grupos de tratamiento asignados al azar. Se usaron los modelos de riesgos proporcionales de Cox, estratificados por sexo, antecedentes de enfermedad cardiovascular y tratamiento con estatina en el momento basal para analizar el tiempo hasta la primera aparición de úlcera o gangrena en los dos grupos de tratamiento. También se analizaron los datos por separado para la primera aparición de úlcera o la primera aparición de gangrena. |
RESULTADOS
La mediana del seguimiento en PROMINENT fue de 3.3 años (amplitud intercuartílica 2.5 a 4.0 años). El tratamiento con pemafibrato se asoció con una reducción relativa del 37% del riesgo del resultado principal compuesto (Tabla 1). Cuando se hizo el análisis por endpoints de los componentes, el pemafibrato se asoció con una reducción estadísticamente significativa del riesgo de gangrena (cociente de riesgos 0.47, intervalo de confianza [IC] 95% 0.25–0.87; p = 0.01), además de una incidencia que tiende a ser inferior de úlcera (n = 62; cociente de riesgos 0.68, IC 95%, 0.41–1.12; p = 0.13).
Tabla 1. Efecto del pemafibrato en la ulceración isquémica o gangrena en las extremidades inferiores en PROMINENT
| Pemafibrato | Placebo | ||
| Nº de eventos | 35 | 56 | |
| Incidencia (por 1000 años-persona) |
2.1 | 3.4 | 0,63 (0,41-0,95) p=0,03 |
| Conclusión de los autores: | En los pacientes con T2DM, hipertrigliceridemia de leve a moderada y bajas concentraciones de colesterol de lipoproteína de alta densidad con tratamiento para la reducción de lípidos conforme a los lineamientos, el pemafibrato redujo significativamente el riesgo de ulceración isquémica o gangrena en las extremidades inferiores, un hallazgo que justifica una investigación prospectiva adicional entre los pacientes con alto riesgo de padecer esta enfermedad. |
COMENTARIO
La PAD y la hiperglucemia son los factores causantes principales de ulceración del pie. Se ha estimado que el 20-30% de los pacientes con diabetes tienen PAD, aunque este número puede ser aún más alto entre los pacientes mayores (1). La amputación mayor no traumática de extremidades inferiores es una complicación patológica de la diabetes de larga data o con control deficiente y/o PAD terminal, lo que confiere una carga sustancial a los pacientes y sus cuidadores. A pesar de la declinación de la incidencia de las amputaciones de las extremidades inferiores durante las décadas de 1990 y 2000, los índices se han estabilizado o han aumentado en la última década, lo que plantea una dificultad importante para los sistemas de atención sanitaria (2). Esta situación resalta una necesidad clínica sin resolver de tratamientos médicos nuevos para prevenir las complicaciones graves asociadas con la enfermedad diabética de las extremidades inferiores.
Este último análisis del ensayo PROMINENT sugiere el potencial terapéutico del pemafibrato. En este informe, el tratamiento con pemafibrato se asoció con una reducción del 37% del riesgo relativo de úlcera isquémica o gangrena de las extremidades inferiores, precursores usuales de la amputación. Los resultados también se alinean con los datos del estudio Intervención con Fenofibrato y Disminución de los Episodios de la Diabetes (FIELD), en el cual el fenofibrato, un agonista de receptores alfa selectivos activados por proliferadores peroxisomales relativamente débil, redujo la incidencia de las amputaciones menores en los pacientes con diabetes tipo 2 (3). Aunque los autores reconocen las limitaciones de sus datos, incluida la exclusión de pacientes con PAD grave en PROMINENT, y la falta de datos relacionados con los factores que empeoran la situación, como la neuropatía progresiva, la coinfección, la deformidad del pie y el acceso a atención podológica o intervención vascular presintomática en el ensayo, la magnitud del efecto del tratamiento asociado con el pemafibrato proporciona fundamentos para estudios adicionales.
| Referencias | 1. Barnes JA, Eid MA, Creager MA, et al. Epidemiology and risk of amputation in patients with diabetes mellitus and peripheral artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2020;40:1808–17. 2. McDermott KM, Srinivas T, Abularrage CJ. Multidisciplinary approach to decreasing major amputation, improving outcomes, and mitigating disparities in diabetic foot and vascular disease. Semin Vasc Surg 2023;36:114-21. 3. Rajamani K, Colman PG, Li LP, et al. Effect of fenofibrate on amputation events in people with type 2 diabetes mellitus (FIELD study): a prespecified analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1780-8. |
| Palabras clave | Palabras claves: ensayo PROMINENT; pemafibrato; arteriopatía periférica; úlcera; gangrena |
