Focus – Conclusiones del Estudio sobre la Salud de la Mujer: El colesterol en las lipoproteínas ricas en triglicéridos se asocia fuertemente con la enfermedad cardiovascular incidente
2 de junio de 2020
Los resultados de un estudio prospectivo de cohortes de casos dentro del Women’s Health Study muestran que el contenido de colesterol de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TRL) influye en la aterogénesis independientemente del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.
Duran EK, Aday AW, Cook NR et al. Colesterol de lipoproteínas rico en triglicéridos, colesterol LDL denso pequeño y enfermedad cardiovascular incidente. J Am Coll Cardiol 2020; 75:2122-35.
RESUMEN DEL ESTUDIO
| Objetivo: | Evaluar si el colesterol derivado de las TRL y de las lipoproteínas pequeñas densas de baja densidad (sdLDL) es aterogénico en diferentes lechos vasculares de sujetos sanos. |
| Diseño del estudio: | Estudio prospectivo de cohortes de casos dentro del Women’s Health Study, un ensayo aleatorio completo de aspirina y vitamina E en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) y el cáncer. |
| Población del estudio: | El Estudio de Salud de la Mujer incluyó a 39.876 mujeres profesionales sanitarias de ≥45 años. Este estudio de cohortes de casos preveía incluir 500 casos de ECV y controles estratificados por la edad en el momento de la inscripción y el hábito tabáquico inicial. Tras tener en cuenta los datos de exposición clave que faltaban, la muestra final del estudio estaba formada por 480 mujeres con ECV incidente y 496 controles emparejados. |
| Variable primaria: | Criterios de valoración clave: infarto de miocardio (IM), ictus isquémico, arteriopatía periférica (AP), un compuesto de enfermedad vascular coronaria y cerebral (es decir, IM no mortal, ictus isquémico no mortal y muerte por causas CV), y eventos totales de ECV. |
| Métodos: | El TRL-C y el sdLDL-C se midieron en muestras de sangre basales de casos y controles. Las asociaciones entre estas variables lipídicas y la ECV total, la enfermedad coronaria y cerebrovascular y los resultados individuales se evaluaron mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox ajustados por factores de riesgo tradicionales, colesterol LDL (LDL-C) y proteína C reactiva de alta sensibilidad. |
RESULTADOS
Las concentraciones basales de TRL-C y sdLDL-C eran mayores en los casos que en los controles (Tabla 1).
Tcapaz 1. Niveles basales de lípidos (mg/dL); media geométrica (intervalo de confianza del 95%, IC)
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Casos |
Controla |
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MI |
Accidente cerebrovascular isquémico |
PAD |
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TRL-C |
55.4 (51,5 a 59,6) |
47.8 (44,2 a 51,7) |
50.3 (45,8 a 55,3) |
39.6 (37,5 a 41,9) |
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sdLDL-C |
49.0 (46,1 a 52,1) |
42.6 (39,8 a 45,5) |
41.2 (38,0 a 44,8) |
35.3 (33,6 a 37,1) |
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Lípido/punto final |
Razón de riesgo (IC 95%)* |
Valor p |
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TRL-C |
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Total ECV |
1.87 (1.14-3.06) |
0.013 |
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Enfermedad coronaria y cerebrovascular |
1.79 (1.04-3.07) |
0.036 |
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MI |
3.05 (1.46-6.39) |
0.002 |
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Ictus isquémico |
1.31 (0.65-2.65) |
0.453 |
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PAD |
2.58 (1.18-5.63) |
0.019 |
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SdLDL-C |
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Total ECV |
1.67 (0.95-2.94) |
0.025 |
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Enfermedad coronaria y cerebrovascular |
1.82 (0.97-3.39) |
0.021 |
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MI |
3.71 (1.59-8.63) |
<0.001 |
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Ictus isquémico |
1.35 (0.58-3.13) |
0.313 |
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PAD |
1.60 (0.67-3.83) |
0.154 |
* Para el cuartil 4 frente al cuartil 1 (referencia).
Mediana (intervalo) de TRL-C 21,0 (<28,0) mg/dL en el cuartil 1 y 76 (>61,0) mg/dL en el cuartil 4. Mediana (intervalo) de sdLDL-C 22,0 (<27,0) mg/dL para el cuartil 1 y 64 (>51,0) mg/dL para el cuartil 4.
| Conclusión de los autores: | El TRL-C se asocia fuertemente con futuros IM y episodios de EAP, mientras que el sdLDL-C se asocia fuertemente sólo con el IM. Estos hallazgos indican que el contenido de colesterol de las TRL y las sdLDL influye en la aterogénesis independientemente del LDL-C y la hs-CRP, con una potencia potencialmente diferente en los distintos lechos vasculares. |
COMENTARIO
A pesar del tratamiento recomendado por las directrices, incluidas las estatinas, la ezetimiba y la terapia altamente eficaz para reducir el LDL-C, persiste un elevado riesgo cardiovascular residual en los individuos de alto riesgo, como destacó anteriormente la Iniciativa para la Reducción del Riesgo Residual (1). Entre los contendientes por contribuir al componente relacionado con los lípidos de este riesgo residual, la atención se ha centrado en la dislipidemia aterogénica, caracterizada por la tríada de niveles reducidos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y elevaciones de TRL y partículas sdLDL (1,2).
Los estudios de aleatorización mendeliana, los análisis genéticos y los datos observacionales han demostrado un papel causal de los TRL en la cardiopatía isquémica (3). Sin embargo, los datos sobre su asociación con otros territorios vasculares, como la arteriopatía periférica, son limitados. Además, se ha discutido si el contenido de colesterol de las TRL (TRL-C o colesterol remanente) es tan aterogénico como el asociado a las LDL (4,5).
Este análisis evaluó estas cuestiones utilizando datos del Women’s Health Study. Los resultados mostraron que el aumento de los niveles de TRL-C se asociaba con un mayor riesgo de ECV incidente en múltiples territorios vasculares, aproximadamente 2 veces para la ECV total y la enfermedad vascular coronaria y cerebral, 3 veces para el IM y 2,5 veces para la EAP. Sin embargo, el colesterol contenido en las sdLDL no se asoció significativamente con la EAP o el ictus isquémico. Los hallazgos también reafirman que es el contenido de colesterol de las TRL -y no los TG- lo que se asocia con el riesgo CV. En conjunto, los resultados de este estudio proporcionan una base para los ensayos en curso que evalúan nuevas terapias dirigidas a los TG elevados, un sustituto del TRL-C. Un estudio importante es PROMINENT (Pemafibrato para reducir los resultados cardiovasculares mediante la reducción de los triglicéridos en pacientes con diabetes) (6), que está evaluando los efectos del pemafibrato no sólo sobre los acontecimientos coronarios y cerebrales mortales y no mortales (el criterio de valoración compuesto primario), sino también sobre la EAP incidente como criterio de valoración secundario clave. Así pues, PROMINENT proporcionará información crítica sobre el impacto de la reducción del TRL-C en múltiples territorios vasculares para reducir el riesgo cardiovascular residual.
| Referencias |
1. Fruchart JC, Sacks FM, Hermans MP, et al. La Iniciativa de Reducción del Riesgo Residual: una llamada a la acción para reducir el riesgo vascular residual en el paciente dislipidémico. Diab Vasc Dis Res 2008;5:319-35. 2. Fruchart JC, Davignon J, Hermans MP, et al. Riesgo macrovascular residual en 2013: ¿qué hemos aprendido? Cardiovasc Diabetol 2014 Ene 24;13:26. 3. Nordestgaard BG, Varbo A. Triglicéridos y enfermedad cardiovascular. Lancet 2014;384:626-35. 4. Lawler PR, Akinkuolie AO, Chu AY, et al. Determinantes lipoproteicos aterogénicos de la enfermedad cardiovascular y riesgo residual entre individuos con colesterol bajo en lipoproteínas de baja densidad. J Am Heart Assoc 2017;6:e005549. 5. Fruchart JC, Santos RD, Aguilar-Salinas C, et al. El paradigma del modulador selectivo del receptor alfa activado por el proliferador de peroxisomas (SPPARMα): marco conceptual y potencial terapéutico : Declaración de consenso de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS) y la Fundación de la Iniciativa para la Reducción del Riesgo Residual (R3i). Cardiovasc Diabetol 2019;18(1):71. 6. Pradhan AD, Paynter NP, Everett BM, et al. Justificación y diseño del estudio Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Outcomes by Reducing Triglycerides in Patients with Diabetes (PROMINENT). Am Heart J 2018;206:80-93. |
