Triglicéridos elevados, un identificador preponderante de alto riesgo cardiovascular

13 de abril de 2023
En un amplio estudio de cohorte que incluyó a casi 400 000 veteranos, los triglicéridos (TG) elevados ayudaron a identificar a las personas con enfermedad cardiovascular confirmada o solo con diabetes con un alto riesgo cardiovascular residual.
Leatherman S, Ferguson R, Hau C, et al. Increased residual cardiovascular risk in U.S. veterans with moderately elevated baseline triglycerides and well-controlled LDL-C levels on statins. Front Cardiovasc Med 2022; 9:982815. doi: 10.3389/fcvm.2022.982815

RESUMEN DEL ESTUDIO

Objetivo Investigar el riesgo cardiovascular residual entre las personas con un nivel de colesterol de lipoproteína de baja densidad (C-LDL) controlado adecuadamente con estatina y niveles de TG elevados en el momento basal (1,7-5,6 mmol/l o 150–499 mg/dl) en comparación con las personas con niveles de TG normales (<1,7 mmol/l o 150 mg/dl).
Diseño del estudio Estudio de cohorte retrospectivo observacional
Población del estudio Personas en la base de datos de historias clínicas electrónicas de Veteran Affairs (VA) de Estados Unidos, de 18 años o más, y que tenían valores de C-LDL bien controlados (entre 1,0 y 2,6 mmol/l o 40–100 mg/dl) y al menos una medición de TG en 2010. Las personas objeto del estudio no habían recibido tratamiento para la disminución de TG.
Resultados del estudio • Episodios cardiovasculares graves (MACE): un compuesto de infarto del miocardio (IM) no mortal, accidente cerebrovascular no mortal, angina inestable, revascularización coronaria y muerte cardiovascular
Métodos Se estratificó a los participantes en tres grupos de riesgo: (1) sin diabetes y sin episodio cardiovascular previo, (2) con diabetes y sin episodio cardiovascular previo y (3) con episodio cardiovascular previo. Se analizaron los datos en índices de episodios sin clasificar, cocientes de tasas y cocientes de tasas de episodios, ajustados por edad, sexo, presión sanguínea sistólica, tasa de filtración glomerular estimada y peso.

RESULTADOS

La cohorte incluyó a 396 189 personas que nunca habían recibido tratamiento para bajar la concentración de TG, de las cuales 109 195 (28 %) tenían TG elevados. Las personas con TG elevados eran más jóvenes (edad promedio 73 en comparación con 77 años), tenían un índice de masa corporal más elevado (IMC, 31,3 versus 28,3 kg/m2), presión sanguínea, colesterol total, C-LDL y hemoglobina A1c (7,2 versus 6,7%) más elevados en el momento basal que aquellas con TG más bajos.

En total, los TG elevados estaban asociados con un aumento del 5 % en la incidencia de MACE (cociente de tasa ajustada 1,05, intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,03 a 1,06). Cuando se excluyó la muerte cardiovascular del endpoint, los TG elevados estaban asociados con un aumento del 16 % de la incidencia de MACE (cociente de tasa 1,16, IC 95 %, 1,13 a 1,18). La relación entre los valores de TG y el desenlace de MACE no difirió por raza o intensidad de la estatina. Los cocientes de tasa ajustados de cada uno de estos tres grupos de riesgo se resumen a continuación (Tabla 1).

Tabla 1. Cociente de tasa ajustado para MACE y MACE no mortal estratificados por grupo de riesgo

 

Sin CVD previa ni diabetes
(n = 119 756)

Sin CVD previa con diabetes
(n = 83 546)

CVD previa
(n = 192 887)

MACE, n (%)

TG elevado

TG normal

 

3,514 (13.1%)

12,189 (13.1%)

 

4,150 (14.9%)

7,894 (14.2%)

 

14,516 (26.6%)

34,679 (25.1%)

MACE, cociente de tasa ajustado*
(IC 95%)

0.98 (0.94, 1.01)

1.05 (1.01, 1.09)

1.05 (1.03, 1.07)

MACE no mortal, cociente de tasa ajustado*
(IC 95%)

1.07 (1.00, 1.15)

1.20 (1.12, 1.27)

1.15 (1.11, 1.18)

* El cociente de tasas se basó en un modelo lineal generalizado con errores de la distribución de Poisson, basados en la primera manifestación del episodio y ajustados por edad, sexo, presión sanguínea sistólica, tasa de filtración glomerular estimada y peso. CVD enfermedad cardiovascular

Conclusións del autor Subjects with elevated TG levels and well-controlled LDL-C on statins showed a modest increase in cardiovascular events compared to those with normal TG. Elevated TG levels were associated with increased cardiovascular events in patients with established cardiovascular disease and with diabetes only, suggesting that elevated TG levels are associated with a similar degree of residual risk in high-risk primary prevention and secondary prevention settings.

COMENTARIO

En este amplio estudio observacional con participantes con niveles de C-LDL bien controlados con una estatina, la hipertrigliceridemia moderadamente elevada fue predominante, y afectaba a más de una de cada cuatro personas. Se identificó que las personas con este tipo de dislipidemia, con prevención secundaria y con diabetes, tenían un riesgo alto de episodios cardiovasculares (recurrentes). Estos resultados son concordantes con un conjunto cada vez más grande de datos que respalda que las concentraciones elevadas de lipoproteínas ricas en TG (de las cuales los TG son un marcador sustituto) son un factor de riesgo cardiovascular y un factor contribuyente importante en el riesgo cardiovascular residual (1,2).

Los estudios prospectivos más importantes (3-5) se han planteado si actuar selectivamente sobre los TG elevados en dichas personas con alto riesgo reduce el riesgo cardiovascular residual. Hasta la fecha, solo uno de estos ensayos —REDUCE-IT, con etilo de icosapento en dosis elevada— ha demostrado un beneficio clínico significativo en los resultados cardiovasculares (3). Es objeto de polémica el motivo por el cual otros estudios no demostraron mejoras en los resultados cardiovasculares a pesar de disminuir los TG en plasma. Las explicaciones propuestas incluyen la naturaleza y la dosis de los ácidos grasos omega-3, el nivel de cumplimiento del tratamiento (STRENGTH) (4) y el mecanismo de acción potencial para reducir los TG en plasma (PROMINENT) (5). Por tanto, continúa la búsqueda de agentes novedosos que disminuyan las lipoproteínas ricas en TG y el colesterol remanente y reduzcan el riesgo cardiovascular residual. Las inferencias de estos ensayos sugieren que puede ser necesario actuar sobre la producción de lipoproteína de muy baja densidad, la formación de remanentes y las vías de eliminación de la lipoproteína rica en TG para apreciar un beneficio clínico sustancial en los pacientes de alto riesgo con valores de C-LDL bien controlados. Entre los candidatos probables, la elaboración de inhibidores novedosos de la apolipoproteína CIII y de ANGPTL3 (proteína similar a la angiopoyetina 3) ha atraído mucho interés (6); se espera la comprobación de los beneficios a través de estudios prospectivos importantes.

Referencias 1. Nordestgaard BG. Triglyceride-rich lipoproteins and atherosclerotic cardiovascular disease: new insights from epidemiology, genetics, and biology. Circ Res 2016;118:547-63.
2. Ginsberg HN, Packard CJ, Chapman MJ, et al. Triglyceride-rich lipoproteins and their remnants: metabolic insights, role in atherosclerotic cardiovascular disease, and emerging therapeutic strategies-a consensus statement from the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2021;42:4791-806.
3. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019;380:11-22.
4. Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, et al. Effect of high-dose omega-3 fatty acids vs corn oil on major adverse cardiovascular events in patients at high cardiovascular risk: the STRENGTH randomized clinical trial. JAMA 2020;324:2268-80.
5. Pradhan AD, Glynn RJ, Fruchart JC, et al. Triglyceride lowering with pemafibrate to reduce cardiovascular risk. New Engl J Med 2022; DOI: 10.1056/NEJMoa2210645.
6. Ginsberg HN, Goldberg IJ. Broadening the scope of dyslipidemia therapy by targeting APOC3 and ANGPTL3 (Angiopoietin-Like Protein 3). Arterioscler Thromb Vasc Biol 2022; doi: 10.1161/ATVBAHA.122.317966.
Palabras claves triglycerides, residual cardiovascular risk, cohort study