Enfoque en el riesgo macrovascular
Apreciaciones del ensayo CLEAR-Outcomes: actuar solo sobre el colesterol LDL no es suficiente
20 de mayo de 2024
Según este análisis del ensayo, la proteína C-reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) predice los episodios cardiovasculares de manera más fuerte que el colesterol de lipoproteína de baja densidad (C-LDL) en pacientes de alto riesgo con intolerancia a las estatinas.
Ridker PM, Lei L, Louie MJ, et al. Inflammation and cholesterol as predictors of cardiovascular events among 13970 contemporary high-risk patients with statin intolerance. Circulation 2024;149:28–35.
RESUMEN DEL ESTUDIO
| Objetivo | Investigar el efecto relativo de la inflamación y la hiperlipidemia como factores como predictores del riesgo cardiovascular en pacientes con intolerancia a la estatina. |
| Diseño del estudio | CLEAR-Outcomes (Ensayo de Resultados sobre la Reducción del Colesterol mediante Ácido Bempedoico, un Régimen Inhibidor del ACL) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo y multinacional que comparó 180 mg de ácido bempedoico con administración oral todos los días con el equivalente de placebo. |
| Población del estudio | En CLEAR-Outcomes, se aleatorizó a 13 970 pacientes con intolerancia a las estatinas (edad promedio 65.5 años, 48.2% con diabetes, 69.9% con episodio cardiovascular previo). Los pacientes habían tenido un episodio cardiovascular previo o estaban en alto riesgo de tener un episodio cardiovascular e informaron que no podían o no deseaban tomar estatinas debido a un efecto adverso que había comenzado o aumentado durante el tratamiento con estatinas y que se había resuelto o había mejorado después de la interrupción de este tratamiento. |
| Resultados del estudio | Primario: Episodios cardiovasculares (un desenlace compuesto de 4 puntos: infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización coronaria, muerte cardiovascular) y mortalidad por todas las causas |
| Métodos | Se evaluaron cuartiles con aumento en los valores en el momento basal de hsCRP y C-LDL como factores predictivos de episodios adversos futuros. Se utilizaron modelos proporcionales de riesgos para evaluar el riesgo de cada endpoint después del ajuste por factores de riesgo tradicionales (edad, sexo, etnia, diabetes, índice de masa corporal, tasa de filtración glomerular estimada, presión arterial, consumo de alcohol, tabaquismo y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica diagnosticada) y asignación aleatorizada de tratamiento. |
RESULTADOS
|
Durante la mediana del periodo de seguimiento de 40.6 meses, se produjeron 1746 episodios cardiovasculares; se produjeron 854 muertes, de las cuales 526 se adjudicaron a muerte cardiovascular. La hsCRP en el momento basal estaba asociada más fuertemente al riesgo de episodios cardiovasculares, muerte cardiovascular y mortalidad por todas las causas que el C-LDL en el momento basal (Tabla 1).
Independientemente del C-LDL en el momento basal, el riesgo de episodios cardiovasculares, muerte cardiovascular y muerte por todas las causas fue significativamente superior en el caso de los pacientes con hsCRP en el momento basal superior a la mediana que en aquellos por debajo de la mediana (p <0.001). Tabla 1. Asociación de hsCRP en el momento basal y C-LDL con episodios cardiovasculares, muerte cardiovascular y mortalidad por todas las causas
Los datos se presentan como cociente de riesgo e intervalo de confianza 95%.
|
|
Conclusiones del autor |
Entre los pacientes contemporáneos con intolerancia a las estatinas, la inflamación evaluada mediante la hsCRP predijo el riesgo de episodios cardiovasculares futuros y muerte de forma con mayor fuerza que la hiperlipidemia evaluada mediante el C-LDL. |
COMENTARIO
La inflamación, un factor causal de la aterosclerosis y sus complicaciones, es bien reconocida como factor que contribuye al riesgo cardiovascular residual (1). Además, los ensayos han demostrado que actuar sobre la inflamación en los pacientes que reciben tratamiento preventivo basado en evidencia reduce las tasas de episodios cardiovasculares (2,3). Las estatinas, uno de los tratamientos preventivos más importantes para los pacientes con riesgo alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, disminuyen tanto la hsCRP como el C-LDL. En un análisis reciente de pacientes con prevención secundaria que reciben tratamiento dirigido por los lineamientos contemporáneos que incluyen las estatinas, la hsCRP fue un factor de predicción más fuerte del riesgo cardiovascular que el C-LDL (4). Sin embargo, la contribución relativa de la hsCRP y el C-LDL al riesgo cardiovascular entre los pacientes que tienen intolerancia a las estatinas es incierto.
Los resultados de este análisis del ensayo CLEAR-Outcomes muestran que la hsCRP predice los episodios cardiovasculares y la muerte al menos con la misma fuerza que el C-LDL en los pacientes con intolerancia a las estatinas. Este resultado, sumado a los del análisis reciente antes mencionado (4), respalda que la inflamación de bajo grado, conforme lo medido por la hsCRP, es un factor causal de riesgo cardiovascular independientemente del tratamiento con estatina y el valor del C-LDL. Los autores son cuidadosos de no restarle importancia a la disminución de los valores de C-LDL para reducir el riesgo cardiovascular. En su lugar, tomando como base la creciente cantidad de datos probatorios, argumentan en favor de la medición de tanto la hsCRP como el C-LDL en la práctica clínica de forma tal de cuantificar el riesgo cardiovascular y obtener información sobre las estrategias terapéuticas más apropiadas para prevenir los episodios cardiovasculares
| Referencias | 1. Everett BM. Residual inflammatory risk: a common and important risk factor for recurrent cardiovascular events. J Am Coll Cardiol 2019;73:2410-2. 2. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al; CANTOS Trial Group. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med 2017;377:1119–31. 3. Tardif JC, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and safety of low-dose colchicine after myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381:2497–505. 4. Ridker PM, Bhatt DL, Pradhan AD, et al. Inflammation and cholesterol as predictors of cardiovascular events among patients receiving statin therapy: a collaborative analysis of three randomized trials. Lancet 2023;401:1293–301. |
| Palabras clave | colesterol LDL; intolerancia a las estatinas; ensayo CLEAR-Outcomes; episodios cardiovasculares |
