Editoriales R3i
Mayo 2024
Reducción del riesgo residual: reducir el colesterol y la inflamación es mejor
Prof. Jean-Charles Fruchart, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco
La enfermedad cardiovascular sigue siendo la causa principal de morbilidad, discapacidad y muerte en todo el mundo 1,2, a pesar de los avances importantes en el manejo y tratamiento agudo durante los últimos 30 años. Gran parte del enfoque de las estrategias de prevención se centró en el colesterol de lipoproteína de baja densidad (C-LDL) como el factor causal principal del riesgo cardiovascular 3. Sin embargo, incluso cuando el C-LDL está bien tratado, los pacientes continúan experimentando episodios cardiovasculares, de lo que se deriva la necesidad de identificar otros factores de riesgo modificables y actuar sobre ellos.
Dentro del enfoque en los lípidos, se ha hecho un esfuerzo considerable por abordar los lípidos no LDL implicados en este riesgo. Tras la decepción de los tratamientos que actuaban sobre el HDL, la atención se redirigió a los triglicéridos elevados (los TG son un marcador de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus remanentes) como diana terapéutica potencial 4. Un creciente número de datos probatorios de estudios epidemiológicos y genéticos apoyaba este abordaje 5. Las conclusiones de estudios de resultados recientes, no obstante, han sido menos conclusivos, lo que ha engendrado mucho debate. Quizás el mensaje clave que se deriva de estos ensayos es que, a diferencia de las LDL, la regulación de las concentraciones de TG es compleja. Los abordajes novedosos para bajar los TG pueden aportar nuevas apreciaciones ante este enigma.
Más allá de los lípidos, la atención se ha centrado cada vez más en la inflamación. El riesgo inflamatorio residual puede afectar el desenlace para los pacientes, con repercusiones adversas en los procesos inflamatorios locales después de un infarto del miocardio y la actividad inflamatoria que influye en la evolución de la placa aterosclerótica 6. Los ensayos clínicos a gran escala han aportado a nuestra comprensión del papel que ocupa la inflamación en el riesgo cardiovascular residual. Tanto CANTOS (Estudio de Resultados Antiinflamatorios en la Trombosis con Canakinumab) con canakinumab (inhibición de la interleucina-1β) 7 como COLCOT (Ensayo de Resultados Cardiovasculares de la Colchicina) y LoDoCo2 (Colchicina en Dosis Baja 2) con colchicina 8 demostraron que la eliminación de la inflamación, conforme lo medido mediante la proteína C-reactiva de alta sensibilidad (hsCRP), puede mejorar los desenlaces cardiovasculares entre los pacientes de alto riesgo con un buen tratamiento de los valores del C-LDL.
Como la inflamación y la hipertrigliceridemia actúan sinérgicamente para impulsar el empeoramiento de la aterosclerosis 9, se prevé que si se actúa sobre ambos componentes del riesgo residual se obtendrá un beneficio adicional. Por cierto, esa es la conclusión del informe presentado en el Enfoque de este mes. En análisis previos, los investigadores demostraron el valor de hsCRP como factor predictivo del riesgo cardiovascular en un análisis de más de 30,000 pacientes con aterosclerosis que recibieron atención médica dirigida por los lineamientos, incluido el tratamiento con estatinas 10. En un ensayo de seguimiento, se investigó el efecto relativo de la inflamación y la hiperlipidemia como factores predictivos del riesgo cardiovascular usando la base de datos del ensayo CLEAR-Outcomes (Disminución del Colesterol con Ácido Bempedoico, un ensayo de resultados del tratamiento para la inhibición de ACL) con más de 13,000 pacientes con intolerancia a las estatinas 11. El hallazgo clave fue que la inflamación detectada mediante la hsCRP era como mínimo un factor sólido de predicción de episodios cardiovasculares como la hiperlipidemia (detectada como C-LDL o colesterol no HDL). Por tanto, la máxima «menos es mejor» no solo se aplica al C-LDL, sino también a la hsCRP.
Apreciaciones que se acumulan de ensayos recientes subrayan la naturaleza multifactorial del riesgo cardiovascular residual. Es probable que actuar sobre la inflamación junto con una disminución óptima de lípidos sea central para las estrategias terapéuticas futuras para reducir el riesgo cardiovascular residual.
Referencias
1. GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 359 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018;392:1859–922.
2. Timmis A, Vardas P, Townsend N, et al. European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2021. Eur Heart J 2022;43:716-99.
3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227-337.
4. Libby P. Triglycerides on the rise: should we swap seats on the seesaw? Eur Heart J 2015;36:774-6.
5. Nordestgaard BG. Triglyceride-rich lipoproteins and atherosclerotic cardiovascular disease: new insights from epidemiology, genetics, and biology. Circ Res 2016;118:547-63.
6. Matter MA, Paneni F, Libby P, et al. Inflammation in acute myocardial infarction: the good, the bad and the ugly. Eur Heart J 2024;45:89–103.
7. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al; CANTOS Trial Group. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med 2017;377:1119–1131.
8. Tardif JC, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and safety of low-dose colchicine after myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381:2497–505.
9. Ridker PM. Targeting residual inflammatory risk: The next frontier for atherosclerosis treatment and prevention. Vascul Pharmacol 2023:153:107238.
10. Ridker PM, Bhatt DL, Pradhan AD, et al. Inflammation and cholesterol as predictors of cardiovascular events among patients receiving statin therapy: a collaborative analysis of three randomized trials. Lancet 2023;401:1293–301.
11. Ridker PM, Lei L, Louie MJ, et al. Inflammation and cholesterol as predictors of cardiovascular events among 13970 contemporary high-risk patients with statin intolerance. Circulation 2024;149:28–35.
