Noviembre 2021

La guía nueva del Colegio Americano de Cardiología (ACC) aborda los problemas médicos sin resolver de los pacientes de alto riesgo con hipertrigliceridemia leve a moderada

Prof. Jean-Charles Fruchart, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

Durante demasiado tiempo, los triglicéridos (TG) han estado relegados al olvido en el abordaje de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD). Los tiempos están cambiando. Hay datos valiosos de encuestas epidemiológicas y estudios con aleatorización mendeliana que establecen el rol de los TG en el trayecto causal de la ASCVD 1,2. Asimismo, REDUCE-IT (Ensayo de Intervención para la Reducción de Episodios Cardiovasculares con Etilo de Icosapento) demostró que disminuir los TG elevados con una dosis alta de etilo de icosapento —un éster etílico de ácido eicosapentaenoico (EPA)— reducía de manera considerable los episodios cardiovasculares en pacientes de alto riesgo 3. La controversia persiste, sin embargo, dado que otros ensayos clínicos, incluido STRENGTH (Estudio de Resultados para Evaluar la Reducción del Riesgo Residual con Estatina con Epanova en Pacientes con Alto Riesgo Cardiovascular con Hipertrigliceridemia), con una formulación mixta de ácidos grasos omega-3 4, no demostró ningún beneficio cardiovascular por la disminución de los TG. No obstante, tanto los grupos de los lineamientos europeos como los norteamericanos reconocen que los TG elevados contribuyen a un aumento del riesgo cardiovascular. Por ejemplo, antes de REDUCE-IT, los lineamientos conjuntos para el colesterol de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología categorizaban a los TG elevados como un «factor de aumento del riesgo» 5. Los lineamientos sobre dislipidemia de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (ESC/EAS) también recomendaban valores de TG deseables en el tratamiento de los TG elevados 6.

El ACC publicó recientemente un consenso de expertos para la toma de decisiones referido al abordaje de la reducción del riesgo de ASCVD en pacientes con hipertrigliceridemia persistente 7, para tratar las brechas en el tratamiento de los pacientes de alto riesgo con hipertrigliceridemia leve a moderada (definida como TG en ayunas ≥150 mg/dl o TG sin ayuno ≥175 mg/d y <500 mg/dl). En particular, se enfatizaron los enfoques terapéuticos para los casos en los que la intervención con un modo de vida recomendado por los lineamientos y una dosis estable máxima tolerada de estatina no logran bajar los TG elevados. En el caso de los pacientes con ASCVD con hipertrigliceridemia persistente leve a moderada, las estrategias de tratamiento se diferencian según las concentraciones de C-LDL. En el caso de quienes tienen concentraciones de C-LDL <70 mg/dl con estatina, se recomienda un abordaje basado en el riesgo por los TG, con el uso de etilo de icosapento en dosis elevada. En cambio, en el caso de los pacientes con valores de C-LDL ≥100 mg/dl, el abordaje se basa en el C-LDL, con la optimización del tratamiento con estatina y la consideración de opciones de disminución del LDL sin estatinas. Se recomienda una estrategia conjunta si los niveles de C-LDL están entre 70 y 99 mg/dl. Este documento de consenso también consideró la atención de los pacientes en prevención primaria con diabetes mellitus e hipertrigliceridemia persistente, además de aquellos sin ASCVD ni diabetes mellitus y valores de TG elevados. Aunque hay concordancia con las recomendaciones europeas, estas últimas también tienen en cuenta el potencial de beneficios microvasculares de otros tratamientos para la disminución de los TG 6,8.