Editoriales R3i

Centrarse en el ictus: más aportaciones para abordar el riesgo cardiovascular residual
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

El ictus es una de las principales causas de muerte en todo el mundo, sólo superada por la cardiopatía isquémica. Sin embargo, aunque se ha producido un descenso de la mortalidad por ictus en las tres últimas décadas, la prevalencia del ictus ha aumentado, en parte debido al envejecimiento de la población y a un mejor control de los factores de riesgo que ha dado lugar a una mayor supervivencia. Así pues, la carga que suponen la morbilidad y la discapacidad asociadas al ictus recurrente y los eventos cardiovasculares asociados es considerable. 1

La hipercolesterolemia, globalmente el octavo indicador más importante de mortalidad por ictus en 2017,1 es un ejemplo de mejora de la gestión. De acuerdo con las directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) de 2013, 2 la AHA/Asociación Americana del Ictus recomendó el tratamiento intensivo con estatinas para reducir el riesgo de ictus y de acontecimientos cardiovasculares en pacientes con ictus isquémico o accidente isquémico transitorio (AIT), de presunto origen aterosclerótico.3 Sin embargo, estas directrices se quedan cortas a la hora de definir los objetivos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en este grupo de riesgo tan elevado.

En esta incertidumbre se centró el Estudio sobre el Tratamiento del Ictus,4 analizado como el estudio Landmark de este mes. A pesar de haberse interrumpido prematuramente por una serie de razones administrativas, el estudio mostró una reducción significativa de los acontecimientos cardiovasculares en pacientes con un ictus isquémico o AIT previo de origen aterosclerótico asignados a un objetivo inferior de LDL-C (≤70 mg/dL o ≤1,87 mmol/L) en comparación con los asignados a un objetivo superior (90 a 110 mg/dL o 2,3 a 2,8 mmol/L). La mayoría de estos acontecimientos fueron infartos cerebrales o ictus de origen incierto. Además, dada la población de pacientes -los pacientes se inscribieron en Francia y Corea del Sur-, no hubo heterogeneidad entre los dos países con respecto a los principales hallazgos del estudio. Aunque el número de episodios de hemorragia intracraneal fue mayor en el grupo de menor objetivo que en el de mayor objetivo, el intervalo de confianza del 95% sugería que la diferencia entre grupos no era significativa.

Sin embargo, la aparición de terapias sin estatinas altamente eficaces para reducir el LDL-C, incluida la terapia con anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9), significa que ahora es posible alcanzar niveles de LDL-C muy por debajo de 70 mg/dl. Los estudios de resultados cardiovasculares con estos agentes también han demostrado una reducción sustancial del riesgo de ictus isquémico, en un 25% en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (mediana de LDL-C con evolocumab 30 mg/dL o 0,78 mmol/L), 5 y un 27% en los que presentaban un síndrome coronario agudo (LDL-C medio en tratamiento de 53 mg/dL o 1,37 mmol/L), en un contexto de tratamiento intenso con estatinas (± ezetimiba).6 Teniendo en cuenta estas pruebas, las Directrices Conjuntas de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis sobre Dislipidemia han recomendado un objetivo de LDL-C de <50 mg/dL (<1,4 mmol/L) para los pacientes con un riesgo muy elevado de acontecimientos cardiovasculares. 7 Estos nuevos hallazgos y recomendaciones abogan por un nuevo estudio que pruebe la eficacia y seguridad de un objetivo de C-LDL más bajo en pacientes con ictus isquémico y AIT, aunque puede cuestionarse si es factible desde el punto de vista práctico o ético.

Por último, aunque un objetivo de LDL-C más bajo, en un contexto de tratamiento basado en las mejores pruebas, es mejor para los resultados clínicos, también está claro que estos pacientes de muy alto riesgo siguen experimentando acontecimientos cardiovasculares. Este escenario pone de manifiesto la necesidad de renovar los esfuerzos para abordar este riesgo cardiovascular residual persistentemente elevado, centrándose en otros objetivos. De los posibles candidatos a objetivos lipídicos, el colesterol remanente puede tener potencial, sobre todo a la luz de las pruebas recientes que relacionan un mayor riesgo de ictus isquémico con niveles más altos de colesterol remanente. 8

El riesgo cardiovascular residual en pacientes de muy alto riesgo sigue siendo un reto clave para la comunidad clínica.

Referencias

  1. Avan A, Digaleh H, Di Napoli M et al. Estado socioeconómico e incidencia, prevalencia, mortalidad y carga mundial del ictus: un análisis ecológico del Estudio sobre la Carga Mundial de Enfermedades 2017. BMC Med 2019;17 (1):191.
    2. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.
    3. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Directrices para la prevención del ictus en pacientes con ictus y accidente isquémico transitorio: una directriz para profesionales sanitarios de la American Heart Association/American Stroke Association. Ictus 2014;45:2160-236.
    4. Amarenco P, Kim JS, Labreuche J et al. Comparación de dos objetivos de colesterol LDL tras un ictus isquémico. N Engl J Med 2019; DOI: 10.1056/NEJMoa1910355.
    5. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab y resultados clínicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017;376:1713-22.
    6. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M et al. Alirocumab y resultados cardiovasculares tras un síndrome coronario agudo. N Engl J Med 2018;379:2097-107.
    7. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. [Epub ahead of print]
    8. Varbo A, Nordestgaard BG. Colesterol remanente y riesgo de ictus isquémico en 112.512 individuos de la población general. Ann Neurol 2019;85:550-9.