Editoriales R3i
Se enciende el debate sobre el riesgo residual: ¿Bajar el LDL-C o bajar el colesterol residual?
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco, Prof. Jean-Charles Fruchart, Prof. Jean Davignon
¿La inhibición de la PCSK9 ha empañado otras consideraciones?
El editorial de este mes reúne a ambas partes del debate en torno al enfoque óptimo para abordar el riesgo cardiovascular residual.
Por un lado, dos publicaciones recientes 1,2 comentados en el Focus de este mes, han aumentado las expectativas sobre el potencial de la inhibición de la PCSK9 para reducir el riesgo cardiovascular residual. Ambos demuestran que el tratamiento con anticuerpos monoclonales dirigidos contra la PCSK9, además del tratamiento con estatinas de tolerancia máxima, produce una reducción notable y constante del LDL-C de aproximadamente el 60%. Además, tras 1 año de tratamiento, esta magnitud de reducción del LDL-C se tradujo en una reducción de aproximadamente el 50% de los acontecimientos cardiovasculares graves. Sin embargo, hay que tener en cuenta que se trata de análisis exploratorios y, por tanto, hay que tener presentes las limitaciones inherentes a este enfoque, Además, es relevante que la inhibición de la PCSK9 también influya en otros lípidos aterogénicos que contienen apolipoproteína B, incluida la lipoproteína(a), 3 que se ha sugerido que contribuye al riesgo cardiovascular residual.4
Por otra parte, cada vez se apoya más la opinión de que es el colesterol remanente* el factor clave que contribuye de forma importante al riesgo cardiovascular residual, más allá del LDL-C. En el Landmark de este mes, Varbo y sus colegas (2015) muestran que, mientras que el riesgo de cardiopatía isquémica (e infarto de miocardio) aumentaba de forma similar para las concentraciones de colesterol remanente no en ayunas y de LDL-C, sólo el colesterol remanente no en ayunas se asociaba con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas. 5 Este informe tiene una serie de puntos fuertes metodológicos, sobre todo el gran tamaño de la muestra y la naturaleza homogénea de la población (todos los sujetos eran blancos y de ascendencia danesa). Por lo tanto, dirigirse al colesterol remanente puede ofrecer el enfoque óptimo para reducir el riesgo cardiovascular residual.
¿Cómo podemos diferenciar estas dos estrategias? A falta de resultados de estudios de resultados definitivos, esto no es posible hasta ahora. Sin embargo, quizá podamos obtener algunas ideas al considerar la contribución de la exposición de por vida a bajas concentraciones de colesterol remanente o LDL-C. Con los elogios sobre el potencial de la inhibición de la PCSK9, hay que señalar que los datos del grupo danés 6 mostraron que la portación de variantes de pérdida de función de la PCSK9 que reducían los niveles de LDL-C en un 12% se traducía en una reducción del 10% del riesgo de enfermedad vascular isquémica. En cambio, los datos del mismo grupo mostraron que la portación de variantes APOC3 se asociaba a una reducción del 39-44% de los triglicéridos y a una reducción del 40% del riesgo de cardiopatía isquémica. Sin embargo, para probar esto formalmente, necesitamos intervenciones que se dirijan específicamente al colesterol remanente; la investigación en curso sobre los oligonucleótidos antisentido de la apoCIII puede proporcionar la clave.
El riesgo cardiovascular residual es ahora más relevante que nunca. La Iniciativa para la Reducción del Riesgo Residual espera con interés los resultados de los estudios de resultados en curso con los inhibidores de la PCSK9, así como los ensayos clínicos con agentes antisentido de la apoCIII para deliberar finalmente sobre este debate.
* El colesterol remanente es el contenido de colesterol de las lipoproteínas ricas en triglicéridos compuestas por lipoproteínas de muy baja densidad y lipoproteínas de densidad intermedia en estado de ayuno, y ambas lipoproteínas junto con los remanentes de quilomicrones en estado de no ayuno. Se calcula como colesterol total – LDL-C – HDL-C.
Referencias
- Sabatine M, Giugliano R, Wiviott S, et al. Eficacia y seguridad del evolocumab en la reducción de lípidos y eventos cardiovasculares. New Engl J Med 2015; publicado en línea el 15 de marzo, DOI:10.1056/NEJMoa1500858.
2. Robinson J, Farnier M, Krempf M et al; Eficacia y seguridad del alirocumab en la reducción de lípidos y eventos cardiovasculares. New Engl J Med 2015; publicado en línea el 15 de marzo, DOI: 10.1056/MEJMoa1501031
3. Raal FJ, Giugliano RP, Sabatine MS et al. Reducción de la lipoproteína(a) con el anticuerpo monoclonal PCSK9 evolocumab (AMG 145): un análisis conjunto de más de 1.300 pacientes en 4 ensayos de fase II. J Am Coll Cardiol 2014;63:1278-88.
4. Khera AV, Everett BM, Caulfield MP et al. Concentraciones de lipoproteína(a), tratamiento con rosuvastatina y riesgo vascular residual: un análisis del ensayo JUPITER (Justificación del uso de estatinas en la prevención: un ensayo de intervención que evalúa la rosuvastatina). Circulation 2014;129:635-42.
5. Varbo A, Freiberg J, Nordestgaard B. El colesterol remanente extremo no en ayunas frente al colesterol LDL extremo como factores que contribuyen a la enfermedad cardiovascular y a la mortalidad por todas las causas en 90.000 individuos de la población general. Clin Chem2015;61:533-543.
6. Nordestgaard BG, Varbo A. Triglicéridos y enfermedad cardiovascular. Lancet 2014;384:626-35.
