Editoriales R3i

Restos relacionados con la disfunción miocárdica diabética
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

Los remanentes ricos en colesterol son los productos de la degradación de las lipoproteínas de muy baja densidad (secretadas por el hígado) y los quilomicrones (secretados por el intestino). El nivel plasmático de colesterol remanente, una medida de las lipoproteínas remanentes, está altamente correlacionado con los niveles circulantes de triglicéridos, un componente clave de la dislipidemia aterogénica que es un factor de riesgo cardiovascular .
De hecho, teniendo en cuenta que el contenido de colesterol de estas lipoproteínas remanentes es unas cinco veces superior al del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), quizá no sea sorprendente que las pruebas acumuladas de estudios observacionales, genéticos y mecanísticos muestren que los niveles elevados de colesterol remanente son causales de la enfermedad vascular aterosclerótica.1

Además, el artículo Focus de este mes2 sugiere que los restos ricos en colesterol pueden tener efectos perjudiciales sobre la función ventricular en individuos con diabetes tipo 2, influyendo específicamente en medidas sensibles de la función miocárdica longitudinal que no se detectan en la ecocardiografía rutinaria. En un estudio de cohortes amplio y bien caracterizado, Jørgensen y sus colegas evaluaron una serie de parámetros diferentes de la estructura cardiaca y la función sistólica y diastólica, evaluados mediante ecocardiografía exhaustiva, incluida la ecocardiografía de rastreo de puntos en 2D, que es sensible a los cambios sutiles de la función cardiaca. El colesterol remanente calculado se definió como colesterol total – colesterol de lipoproteínas de alta densidad – LDL-C. Los autores demostraron que una duplicación del colesterol remanente se asociaba a cambios significativos en la deformación longitudinal global (en un 0,33%, p=0,02) y el desplazamiento longitudinal (?0,25 mm, p= 0,01). Es importante destacar que estas asociaciones también estaban presentes en sujetos con diabetes tipo 2 con niveles de LDL-C bien controlados con tratamiento de estatinas, lo que añade más apoyo al papel de los restos ricos en colesterol como contribuyentes al riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos.

¿Cuál es el mecanismo o mecanismos que subyacen al efecto del colesterol remanente sobre la función ventricular? Puede que la acumulación de estas lipoproteínas ricas en colesterol provoque disfunción miocárdica (lipotoxicidad cardiaca), como se ha propuesto recientemente. 3 En su apoyo, existen pruebas procedentes de estudios en animales de que unos niveles más elevados de colesterol influyen en la función diastólica y sistólica.4,5 Esto sugiere que los niveles elevados de colesterol remanente no sólo están asociados a la aterosclerosis subclínica, sino que también provocan cambios perjudiciales sutiles en la función ventricular en la diabetes tipo 2, posiblemente a través de efectos microvasculares.6 Todas las posibilidades pueden estar implicadas en el desarrollo de la disfunción diabética que se observa típicamente en estos individuos.

Dada la acumulación de pruebas que apoyan que el colesterol remanente contribuye al riesgo cardiovascular residual,1,7 ¿cuál es la mejor forma de dirigir este parámetro? En debates anteriores en el sitio web de R3i, se ha destacado el potencial del agonismo selectivo de los receptores activados por proliferadores de peroxisomas (SPPARM). En un reciente estudio de fase II, se demostró que el novedoso SPPARM? pemafibrato (K-877) reduce los triglicéridos plasmáticos hasta un 43% y el colesterol remanente hasta un 50%.8 Además, como se comenta en el estudio Landmark de este mes, los análisis post hoc del estudio ANCHOR, en pacientes tratados con estatinas y con hipertrigliceridemia residual (?2,26 y <5,65 mmol/L), la adición de icosapent etil (éster etílico del ácido eicosapentaenoico) redujo el colesterol remanente en aproximadamente un 30%.9

Si la reducción del colesterol remanente con estos tratamientos se traduce en una reducción del riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos, está a la espera de los resultados de los estudios de resultados cardiovasculares en curso. Así pues, en un futuro no muy lejano, ¿tendrán los médicos dentro de su arsenal terapéutico posibilidades de abordar el riesgo cardiovascular residual? Tendremos que esperar y ver…

Referencias

  1. Varbo A, Benn M, Nordestgaard BG. El colesterol remanente como causa de cardiopatía isquémica: pruebas, definición, medición, aterogenicidad, pacientes de alto riesgo y tratamiento actual y futuro. Pharmacol Ther 2014;141:358-67.
    2. Jørgensen PG, Jensen MT, Sørensen TB et al. Los restos de colesterol y los triglicéridos se asocian a una disminución de la función miocárdica en pacientes con diabetes tipo 2. Cardiovasc Diabetol 2016;15:137.
    3. Schulze PC, Drosatos K, Goldberg IJ. Uso y abuso de lípidos por el corazón. Circ Res 2016;118:1736-51.
    4. Liu L, Mu Y, Han W, Wang C. Asociación de la hipercolesterolemia y la función cardiaca evaluada mediante ecocardiografía de seguimiento de motas en un modelo de conejo. Lípidos Salud Dis 2014;13:128.
    5. Mochizuki Y, Tanaka H, Matsumoto K et al. Características clínicas de la disfunción sistólica ventricular izquierda subclínica en pacientes con diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol. 2015;14:37.
    6. Wei J, Nelson MD, Szczepaniak EW et al. La esteatosis miocárdica como posible vínculo mecanicista entre la disfunción diastólica y la disfunción microvascular coronaria en las mujeres. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2016;310:H14-9.
    7. Fruchart JC, Davignon J, Hermans MP et al. Riesgo macrovascular residual en 2013: ¿qué hemos aprendido? Cardiovasc Diabetol;13:26
    8. Ishibashi S, Yamashita S, Arai H et al. Efectos del K-877, un nuevo modulador selectivo de PPAR? (SPPARM?), en pacientes dislipidémicos: Un ensayo de fase 2 aleatorizado, doble ciego, activo y controlado con placebo. Atherosclerosis 2016;249:36-43.
    9. Ballantyne CM, Bays HE, Philip S et al. Icosapent etil (éster etílico del ácido eicosapentaenoico): Efectos sobre el colesterol de partículas remanentes de la MARINA y la ANCHOR. Aterosclerosis 2016;253:81-7.