Editoriales R3i

El colesterol remanente vuelve a ser noticia
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

A pesar del énfasis en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) como objetivo lipídico primario, reforzado por la publicación este mes de las Sextas Directrices Europeas del Grupo de Trabajo Conjunto para la Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares en la Práctica Clínica,1 cada vez está más claro que los individuos con niveles de LDL-C bien controlados siguen teniendo un riesgo residual elevado de sufrir eventos cardiovasculares. Una parte de este riesgo está indudablemente relacionada con los lípidos, dado que el estudio INTERHEART demostró que la dislipidemia era uno de los nueve factores principales asociados al riesgo de infarto de miocardio. 2 La pregunta sigue siendo: ¿qué otras medidas lipídicas deben tenerse en cuenta para evaluar el riesgo cardiovascular residual?

¿Qué es el colesterol remanente?
El colesterol remanente es uno de los contendientes. Por definición, el colesterol remanente representa el contenido de colesterol de un subconjunto de lipoproteínas ricas en triglicéridos denominadas remanentes, es decir, remanentes de quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) en estado de no ayuno, y VLDL e IDL en estado de ayuno. 3 Existen dificultades en la medición específica, por lo que se ha sugerido que puede ser preferible una fórmula sencilla de cálculo, es decir, colesterol remanente = colesterol total – LDL-C – colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C).3 Aunque esto puede no ser tan preciso como la medición directa, este enfoque tiene ventajas prácticas, dado que estos parámetros se miden en estado de no ayuno.

¿Cuáles son las pruebas de que el colesterol remanente es causante de enfermedades cardiacas?
Cada vez hay más pruebas que apoyan que el colesterol remanente contribuye al riesgo cardiovascular residual; está fuera del alcance de este editorial revisar los estudios individualmente, en su lugar se remite al lector a una revisión exhaustiva.3 Quizá parte del apoyo más sólido proceda de elegantes estudios de aleatorización mendeliana que muestran que las variantes genéticas que sólo influyen en los niveles de colesterol remanente eran causales del riesgo de cardiopatía isquémica, aumentando este riesgo en 2,8 veces por cada 1 mmol/L (39 mg/dL) más de niveles de colesterol remanente. Por cierto, también había variantes que aumentaban tanto el colesterol remanente como el HDL-C; sin embargo, las variantes que sólo afectan al HDL-C no estaban asociadas causalmente al riesgo de cardiopatía isquémica, lo que refuerza que es el colesterol remanente el que contribuye al riesgo cardiovascular. 4

Además, el estudio Landmark de este mes se suma a la base de pruebas de un papel causal del colesterol remanente en la cardiopatía isquémica.5 En un análisis de cohortes combinado de los estudios Jackson Heart y Framingham Offspring Cohort Studies, en el que participaron sujetos blancos y negros sin enfermedad cardiovascular previa, Joshi y colaboradores demostraron que cada aumento de 1 desviación estándar en los niveles de colesterol remanente aumentaba el riesgo de enfermedad coronaria en un 23%. Aunque esta asociación se atenuó ligeramente al ajustar por el HDL-C, siguió siendo estadísticamente significativa. Además, el informe Focus de este mes sobre un gran estudio genético de Islandia viene a sumarse a lo anterior, demostrando que el colesterol no-HDL, que incorpora tanto el LDL-C como el colesterol remanente, confiere riesgo de enfermedad coronaria más allá del LDL-C. 6 Por tanto, esto proporciona más argumentos a favor de la causalidad del colesterol remanente en la cardiopatía isquémica. De hecho, el Sexto Grupo de Trabajo Conjunto ha reconocido que el colesterol remanente está relacionado causalmente con la aterosclerosis. 1 El principal obstáculo antes de que puedan hacerse recomendaciones para el tratamiento está relacionado con la ausencia de ensayos clínicos prospectivos «duros» de resultados cardiovasculares centrados en este parámetro.

La causa más común del colesterol remanente elevado (y de los triglicéridos, un sustituto del colesterol remanente) es la obesidad. Dada la actual pandemia de obesidad, sobre todo en Oriente Medio, donde más del 50% de los individuos de algunos países tienen sobrepeso o son obesos, 7 Esto aboga por una acción urgente en favor de tratamientos que sean eficaces para reducir el colesterol remanente (y su sustituto, los triglicéridos). Se están desarrollando varios agentes novedosos prometedores y esperamos con interés los resultados de los ensayos avanzados. Como en todo desarrollo clínico, es importante que el agente sea eficaz para reducir los niveles de colesterol remanente, que no tenga efectos secundarios y que demuestre definitivamente que el tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes tratados con estatinas. Permanece atento a este espacio para recibir más noticias.

Referencias

  1. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. Directrices europeas de 2016 sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica. Eur Heart J 2016; DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106 ehw106 Primera publicación en línea: 23 de mayo de 2016.
    2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Efecto de los factores de riesgo potencialmente modificables asociados al infarto de miocardio en 52 países (estudio INTERHEART): estudio de casos y controles. Lancet;364:937-52.
    3. Varbo A, Benn M, Nordestgaard BG. El colesterol remanente como causa de cardiopatía isquémica: Evidencias, definición, medición, aterogenicidad, pacientes de alto riesgo y tratamiento actual y futuro. Pharmacol Ther 2014;141:358-67.
    4. Varbo A, Benn M, Tybjaerg-Hansen A et al. El colesterol remanente como factor de riesgo causal de cardiopatía isquémica. J Am Coll Cardiol. 2013;61:427-36.
    5. Joshi PH, Khokhar AA, Massaro JM et al, en nombre del Lipoprotein Investigators Collaborative (LIC) Study Group. Colesterol de lipoproteínas remanentes y cardiopatía coronaria incidente: los estudios de cohortes Jackson Heart y Framingham Offspring. Am Heart Assoc J 2016;5:e002765.
    6. Helgadottir A, Gretarsdottir S, Thorleifsson G et al. Variantes con grandes efectos sobre los lípidos sanguíneos y el papel del colesterol y los triglicéridos en la enfermedad coronaria. Nat Genet 2016 mayo 2. doi: 10.1038/ng.3561. [Epub ahead of print].
    7. Ng M, Fleming T, Robinson M et al. Prevalencia mundial, regional y nacional del sobrepeso y la obesidad en niños y adultos durante 1980-2013: un análisis sistemático para el Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-81.