Editoriales R3i
¿Necesitamos nuevos biomarcadores lipídicos para el riesgo cardiovascular residual?
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco, Prof. Jean-Charles Fruchart, Prof. Jean Davignon
La carga de las enfermedades cardiovasculares sigue aumentando, a pesar de los avances en el diagnóstico, el tratamiento y la farmacoterapia de las últimas décadas. Las últimas noticias de la Carga Mundial de Morbilidad 2013, 1 muestra que las tasas mundiales de mortalidad cardiovascular están aumentando, impulsadas tanto por el creciente envejecimiento de la población (que representa más de la mitad de este aumento), como por el crecimiento demográfico. Europa occidental y central es la única en la que, a pesar del envejecimiento de la población, la disminución de las tasas de mortalidad cardiovascular por edad ha culminado en un descenso del número de muertes cardiovasculares. En parte, este descenso puede estar relacionado con la reducción de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo, así como con la mejora de los tratamientos médicos y quirúrgicos. Sin embargo, los datos de encuestas como EUROASPIRE IV 2 muestra que, incluso con una mayor prescripción de tratamientos eficaces, la consecución de los objetivos lipídicos sigue siendo subóptima.
La mejora en la aplicación de las directrices está claramente indicada. Tal como recomiendan los grupos de expertos, el colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad (colesterol no unido a HDL), que representa la suma del colesterol de las lipoproteínas que contienen apolipoproteína B aterogénica, es un marcador de riesgo lipídico y un objetivo de tratamiento sencillo y pragmático. De hecho, en el Documento de posición de 2013, 3 la Iniciativa para la Reducción del Riesgo Residual (R3i) pidió que se reconociera el cHDL no-HDL como objetivo clave para las decisiones terapéuticas relativas al riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos.
Sin embargo, ¿hay también motivos para considerar otros biomarcadores lipídicos que pueden ser especialmente relevantes para el riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos? Los triglicéridos y el HDL-C son componentes de la dislipidemia aterogénica, que contribuye de forma decisiva al riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos. El cociente triglicéridos/HDL-C (TG/HDL-C), que tiene en cuenta estas medidas y califica la dislipidemia aterogénica como una variable continua, no sólo es un reconocido marcador de resistencia a la insulina/hiperinsulinemia, sino también un predictor independiente del riesgo cardiovascular, así como de la mortalidad por todas las causas. 4-6 Informes recientes aumentan las pruebas de este biomarcador. En el artículo de Enfoque de este mes, 7 Wan y sus colegas demuestran que el cociente TG/HDL-C es un potente predictor independiente de la mortalidad por todas las causas en pacientes con síndrome coronario agudo. También se ha demostrado que un cociente TG/HDL-C elevado predice un mal resultado cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica. 8 Este último hallazgo es muy relevante, dado que las medidas lipídicas tradicionales suelen ser predictores inadecuados del resultado cardiovascular en este grupo.9,10
Tanto las consideraciones prácticas como las pruebas clínicas informan la decisión de considerar un nuevo biomarcador.11 El biomarcador debe ofrecer nueva información de una asociación fuerte y consistente con la enfermedad en cuestión en numerosos estudios en diversas poblaciones. El cociente TG/HDL-C es un marcador sencillo, barato y reproducible del riesgo cardiovascular, demostrado en pacientes con enfermedades cardiometabólicas, como la diabetes mellitus, la hipertensión y la enfermedad del hígado graso no alcohólico, 12-14 así como en pacientes con alto riesgo cardiovascular, incluidos los que padecen enfermedad renal crónica (como se ha comentado anteriormente).
La cuestión clave es si este marcador añade nueva información más allá del uso del C no-HDL. Algunos han sugerido que el cociente TG/HDL-C puede ser un mejor discriminador del riesgo cardiometabólico que el no-HDL-C. 15 Además, el uso del cociente TG/HDL-C puede ayudar a identificar a los individuos jóvenes con cambios ateroscleróticos precoces, que pueden requerir un seguimiento para prevenir la enfermedad cardiovascular en la edad adulta.16 En el contexto de una pandemia de obesidad en aumento, estos hallazgos pueden respaldar el uso del cociente TG/HDL-C, aunque es necesario realizar más estudios.
El riesgo cardiovascular residual es claramente un problema de salud pública mundial. Aunque está indicada la mejora de la aplicación de las directrices en la práctica, también puede ser necesario considerar otros biomarcadores lipídicos, especialmente los específicos de la dislipidemia aterogénica, un factor que contribuye decisivamente al riesgo cardiovascular residual.
Referencias
- Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE et al. Factores demográficos y epidemiológicos de la mortalidad cardiovascular mundial. N Engl J Med 2015;372:1333-41.
2. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D et al. EUROASPIRE IV: Una encuesta de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el estilo de vida, los factores de riesgo y el tratamiento terapéutico de los pacientes coronarios de 24 países europeos. Eur J Prev Cardiol 2015 [Epub ahead of print].
3. Fruchart JC, Davignon J, Hermans MP et al. Riesgo macrovascular residual en 2013: ¿qué hemos aprendido? Cardiovasc Diabetol 2014;13:26.
4. McLaughlin T, Reaven G, Abbasi F et al. ¿Existe una forma sencilla de identificar a los individuos resistentes a la insulina con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular? Am J Cardiol 2005;96:399-404.
5. Bittner V, Johnson BD, Zineh I et al. El cociente triglicéridos/colesterol de lipoproteínas de alta densidad predice la mortalidad por cualquier causa en mujeres con sospecha de isquemia miocárdica: un informe de la Evaluación del Síndrome de Isquemia de la Mujer (WISE). Am Heart J. 2009; 157: 548-555.
6. Eeg-Olofsson K, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B et al. La relación triglicéridos-colesterol-HDL y el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes obesos con diabetes tipo 2: un estudio observacional del Registro Nacional Sueco de Diabetes (NDR). Diabetes Res Clin Pract 2014;106:136-44.
7. Wan K, Zhao J, Huang H, et al. Asociación entre la relación triglicéridos/colesterol de lipoproteínas de alta densidad y la mortalidad por todas las causas en el síndrome coronario agudo tras la revascularización coronaria. PLoS ONE 10(4): e0123521.
8. Sonmez A, Yilmaz MI, Saglam M et al. Papel del cociente triglicéridos plasmáticos/colesterol de lipoproteínas de alta densidad para predecir los resultados cardiovasculares en la enfermedad renal crónica. Lípidos en la Salud y la Enfermedad 2015;14:29.
9. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A et al. Asociación entre el LDL-C y el riesgo de infarto de miocardio en la ERC. Red de enfermedades renales de Alberta. J Am Soc Nephrol 2013;24:979-86.
10. Holzmann MJ, Jungner I, Walldius G et al. La dislipidemia es un fuerte predictor de infarto de miocardio en sujetos con enfermedad renal crónica. Ann Med 2012;44:262-70.
11. Morrow DA, de Lemos JA. Puntos de referencia para la evaluación de nuevos biomarcadores cardiovasculares. Circulation 2007;115,949-52.
12. Vega GL, Barlow CE, Grundy SM et al. La relación entre triglicéridos y lipoproteínas de alta densidad y colesterol es un índice de mortalidad por cardiopatía y de incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en hombres. J Investig Med 2014;62:345-9.
13. Onat A, Can G, Kaya H, Hergenç G. El «índice aterogénico del plasma»(log10 triglicéridos/colesterol de lipoproteínas de alta densidad) predice la hipertensión arterial, la diabetes y los acontecimientos vasculares. J Clin Lipidol 2010;4:89-98.
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15. Di Bonito P, Valerio G, Grugni G et al. Comparación de la relación entre el colesterol no-HDL y los triglicéridos y el colesterol-HDL en relación con los factores de riesgo cardiometabólico y el daño orgánico preclínico en niños con sobrepeso/obesidad: El estudio CARITALY. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015;25:489-94.
16. Di Bonito P, Moio N, Scilla C et al. Utilidad del cociente triglicéridos-colesterol HDL alto para identificar factores de riesgo cardiometabólico y signos preclínicos de daño orgánico en niños ambulatorios. Diabetes Care 2012;35:158-62.
