Editoriales R3i

Riesgo cardiovascular residual: reorientación hacia un enfoque multifactorial
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

Las directrices se centran en reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), dadas las pruebas indiscutibles de que es un factor clave de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) tanto clínica como subclínica.1-3) Sin embargo, también se reconoce que, incluso con un tratamiento óptimo para reducir el LDL-C, persiste un alto riesgo cardiovascular residual.4 Las estimaciones de la magnitud de este riesgo cardiovascular residual proceden principalmente de las bases de datos de ensayos clínicos. Sin embargo, dado que los ensayos clínicos suelen incluir a una población de pacientes homogénea, no está claro si los resultados de los ensayos sobre el riesgo cardiovascular residual del tratamiento hipolipemiante (TLP) son relevantes para la población general.

El Focus de este mes pretendía abordar esta laguna en las pruebas cuantificando el riesgo cardiovascular residual absoluto y relativo en una cohorte no seleccionada de individuos en tratamiento prolongado con THL en la población general.5 Dada su relevancia para la estimación del riesgo y la toma de decisiones sobre la medicación, el riesgo absoluto puede ser una mejor medida para cuantificar el riesgo residual en esta muestra.6 El estudio demostró que, independientemente de los niveles de LDL-C, los individuos en tratamiento con THL presentaban un riesgo absoluto de acontecimientos cardiovasculares incidentes aproximadamente 3 veces mayor que los que tenían niveles de LDL-C <100 mg/dl y no estaban en tratamiento con THL.

Es importante tener en cuenta que el componente modificable del riesgo cardiovascular residual es la culminación de factores de riesgo modificables que no se abordan adecuadamente con los enfoques de tratamiento actuales. Aunque se propuso que al menos parte de este riesgo residual era atribuible a un peor perfil de otros factores de riesgo cardiovascular, tras el ajuste, los individuos en LLT que alcanzaron niveles de LDL-C <130 mg/dl seguían teniendo aproximadamente un 50% más de riesgo de eventos ASCVD incidentes. Además, aunque los individuos en TLP y con niveles más altos de LDL-C tenían más ASCVD subclínica, el ajuste por este motivo sólo atenuó modestamente las estimaciones de riesgo cardiovascular residual. El ajuste por otros posibles factores de riesgo residuales, incluidos los biomarcadores inflamatorios, tampoco atenuó este riesgo. 5

Este estudio subraya que, aunque el LDL-C es sin duda un factor importante de la ASCVD, persiste un riesgo cardiovascular residual. Estudios recientes han indicado que las estrategias dirigidas a reducir aún más el LDL-C, por debajo de los objetivos actuales recomendados por las directrices, 7 así como la inflamación,8 puede disminuir este riesgo. Sin embargo, también está claro que intervienen otros factores que contribuyen a este riesgo, tanto lipídicos como no lipídicos. De hecho, hay que tener en cuenta que el colesterol también se transporta en las lipoproteínas ricas en triglicéridos y en sus restos, y que unos niveles más elevados de estos parámetros lipídicos también se asocian a un mayor riesgo cardiovascular. 9 Los estudios en curso están evaluando si dirigirse a estos factores repercutirá en este riesgo. El estudio Landmark de este mes describe el estudio EVAPORATE, que evaluará los efectos del icosapent etil, un éster etílico del ácido eicosapentaenoico puro de prescripción, sobre la placa aterosclerótica como complemento del tratamiento con estatinas(10). Este estudio de imagen proporcionará importantes conocimientos mecanicistas para el estudio de resultados cardiovasculares Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl – Intervention Trial (REDUCE-IT), previsto para finales de este año.11 Además, la mejor comprensión de la biología y la genética del metabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos ha sugerido nuevos objetivos, como la proteína 3 similar a la angiopoyetina (ANGPTL3) y la apolipoproteína C-III.12

Se trata claramente de un momento apasionante para la investigación lipídica, especialmente con el resurgimiento de la reflexión sobre la relevancia de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus restos en el riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos. ¿Ofrecerá el abordaje de estas medidas lipídicas al menos parte de la clave para reducir este riesgo? Esperamos tener algunas respuestas dentro de poco tiempo….

Referencias

  1. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: Elaboradas por el Grupo de Trabajo para el Tratamiento de las Dislipidemias de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) con la contribución especial de la Asociación Europea de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular (EACPR). Atherosclerosis 2016;253:281-344.
    2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. Directrices Europeas 2016 sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica: Sexto grupo de trabajo conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y otras sociedades sobre la prevención de las enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica (constituido por representantes de 10 sociedades y por expertos invitados)Elaboradas con la contribución especial de la Asociación Europea de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-2381.
    3. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I et al. Las lipoproteínas de baja densidad causan enfermedad cardiovascular aterosclerótica. 1. Evidencias de estudios genéticos, epidemiológicos y clínicos. Una declaración de consenso del Panel de Consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis. Eur Heart J 2017;38:2459-2472.
    4. Fruchart JC, Davignon J, Hermans MP et al. Riesgo macrovascular residual en 2013: ¿qué hemos aprendido? Cardiovasc Diabetol. 2014 Ene 24;13:26.
    5. Lieb W, Enserro DM, Larson MG et al. Riesgo cardiovascular residual en individuos en tratamiento hipolipemiante: cuantificación del riesgo absoluto y relativo en la comunidad. Open Heart 2018;5:e000722.
    doi:10.1136/openhrt-2017-000722
    6. Bonner C, Bell K, Jansen J et al. ¿Deberían utilizarse calculadoras de la edad cardiaca junto con la evaluación del riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular? BMC Cardiovasc Disord 2018;18:19.
    7. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab y resultados clínicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017;376:1713-22.
    8. Ridker PM, Everett BM, Thuren T et al. Tratamiento antiinflamatorio con canakinumab para la enfermedad aterosclerótica. N Engl J Med 2017; 377:1119-31.
    9. Varbo A, Nordestgaard BG. Colesterol remanente y lipoproteínas ricas en triglicéridos en la progresión de la aterosclerosis y la enfermedad cardiovascular. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:2133-2135.
    10. Budoff M, Muhlestein JB, Le VT et l. Efecto de Vascepa (icosapent etil) sobre la progresión de la aterosclerosis coronaria en pacientes con triglicéridos elevados (200-499 mg/dL) en tratamiento con estatinas: Justificación y diseño del estudio EVAPORATE. Clinical Cardiol 2018;41:13-19.
    11. Bhatt DL, Steg PG, Brinton EA, et al. Justificación y diseño del ensayo REDUCE-IT: Reduction of Cardiovascular Events With Icosapent Ethyl-Intervention Trial. Clin Cardiol 2017;40:138-148.
    12. Olkkonen VM, Sinisalo J, Jauhiainen M. Nuevos medicamentos dirigidos a las lipoproteínas ricas en triglicéridos: ¿Puede la inhibición de ANGPTL3 o apoC-III reducir el riesgo cardiovascular residual? Aterosclerosis 2018; doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2018.03.019. [Epub ahead of print]