Editoriales R3i

Marzo 2024
Interacción microvascular-macrovascular: ¿nueva diana de tratamiento?
Prof. Jean-Charles Fruchart, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

Hasta la fecha, el colesterol y la inflamación son las dianas principales para tratar el riesgo vascular residual. Sumado a esto, los hallazgos importantes de ensayos de resultados cardiovasculares con tratamientos nuevos para la disminución de la glucosa, es decir, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 1 y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 2, iniciaron un cambio en los lineamientos para incorporar estos fármacos en los abordajes preventivos en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica o factores de riesgo 3. No obstante, no está tan investigada la interacción de la enfermedad microvascular y cardiovascular en el riesgo vascular residual, a pesar de los datos que prueban que la disfunción microvascular subyace en muchas manifestaciones de la enfermedad cardiovascular.

Los estudios relacionan la disfunción en la microvasculatura coronaria con la aparición de angina de pecho e insuficiencia cardíaca 4. Las mujeres en particular presentan una carga mayor de disfunción microvascular con más isquemia con enfermedad coronaria no obstructiva que los hombres 5. A nivel farmacodinámico, se considera que los factores comunes de riesgo, como la dislipidemia, promueven la disfunción endotelial microvascular mediante un aumento de la inflamación y el estrés oxidativo 6.

Sobre el mismo tema, el Enfoque de este mes resalta el papel que desempeña la disfunción microvascular en las complicaciones macrovasculares y de las extremidades de la arteriopatía periférica (PAD) 7. Este informe, basado en datos nacionales de Estados Unidos de más de 33 millones de personas hospitalizadas con PAD o enfermedad microvascular, ilustró la magnitud de este problema. Más de uno de cada cuatro de estos pacientes tenía PAD y enfermedad microvascular concomitantes. Estos pacientes no solo tenían PAD más graves, sino que también la coexistencia de enfermedad microvascular exacerbaba el riesgo de amputaciones significativas o menores, episodios cardiovasculares graves, mortalidad en el hospital y readmisión al hospital. Se considera que un deterioro de la angiogénesis y las lesiones por isquemia- reperfusión en serie pueden contribuir a la inflamación crónica en pacientes con PAD y enfermedad microvascular concomitantes, exacerbando su riesgo de acontecimientos adversos 8. La PAD y la enfermedad microvascular concomitantes no solo suponen un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad, sino que también afectan la carga económica de la PAD, la tercera enfermedad cardiovascular más común 9.

¿Por qué esto es un problema? Como se ilustró en el informe de Grubman et al 7, la prevalencia de PAD, y sus complicaciones asociadas, está en aumento. A nivel global, la prevalencia de PAD aumentó en más del 70 % entre 1990 y 2019 (10). Esto contrastó con las tendencias globales de la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular isquémico, que presentaron una disminución de la prevalencia y de la mortalidad relacionada con la enfermedad durante el mismo periodo (10). Con poblaciones envejecidas, incluso en los países con ingresos bajos y medios, además de una pandemia creciente de diabetes tipo 2, la prevalencia de PAD sin dudas aumentará en el futuro. Esta situación resalta la necesidad urgente de estrategias nuevas que se centren en los factores de riesgo residual modificables, además de un énfasis renovado en el reconocimiento y la detección de la enfermedad microvascular concomitante, para impactar en esta carga creciente de la enfermedad.

Referencias

  1. 1. Dalan R. Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibition in Type 2 Diabetes Mellitus: a review of large-scale cardiovascular outcome studies and possible mechanisms of benefit. Cardiol Rev 2018;26:312-20.
    2. Sattar N, Lee MMY, Kristensen SL, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:653-62.
    3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227-337.
    4: Del Buono MG, Montone RA, Camilli M, et al. Coronary microvascular dysfunction across the spectrum of cardiovascular diseases: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2021;78:1352-71.
    5. Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu LS, Badimon L, et al. Women, lipids, and atherosclerotic cardiovascular disease: a call to action from the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2023;44:4157-73.
    6. Padró T, Vilahur G, Badimon L. Dyslipidemias and microcirculation. Current Pharm Design 2018;24:2921-6.
    7. Grubman S, Algara M, Smolderen KG, et al. Examining outcomes in patients admitted with comorbid peripheral artery disease and microvascular disease. J Am Heart Assoc 2024;13:e030710.
    8. Behroozian A, Beckman JA. Microvascular disease increases amputation in patients with peripheral artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2020;40:534-40.
    9. Timmis A, Vardas P, Townsend N, et al. European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2021. Eur Heart J 2022;43:716-99.
    10. Eid MA, Mehta K, Barnes JA, et al. The global burden of peripheral artery disease. J Vasc Surg 2023;771119-1126.e1.