Editoriales R3i

Optimizar el beneficio del tratamiento: el principio de la medicina personalizada
Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco, Prof. Jean-Charles Fruchart

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) suponen una carga mundial cada vez mayor. Aunque los nuevos enfoques terapéuticos han reducido indudablemente la morbilidad y la mortalidad en el contexto coronario agudo, el correspondiente aumento de la esperanza de vida en la cardiopatía isquémica crónica y la insuficiencia cardiaca ha tenido un impacto sustancial en los sistemas sanitarios y la sociedad en su conjunto. En la Unión Europea, el coste anual de las ECV para la economía es de 210.000 millones de euros, de los cuales aproximadamente la mitad se debe a los costes sanitarios, el 26% a las pérdidas de productividad y el 21% a los cuidados informales de las personas con ECV. La ECV es responsable de la pérdida de más de 26 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), lo que representa aproximadamente una quinta parte de todos los AVAD perdidos. 1 En los sistemas sanitarios preocupados por los costes, el envejecimiento de la población, junto con el aumento de la prevalencia de las enfermedades cardiometabólicas, obliga a adoptar nuevos enfoques para el tratamiento de las ECV.

La medicina personalizada ofrece un medio para identificar y adaptar el tratamiento a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse. Aunque el concepto de medicina personalizada se lleva debatiendo desde finales de los años 90, sólo con la llegada de las nuevas tecnologías se ha convertido en una realidad clínica. Este enfoque reconoce que los pacientes deben ser tratados según sus características únicas, en lugar de utilizar una estrategia de tratamiento más amplia. La adopción de este enfoque permite una mejor de?nición de las subpoblaciones de pacientes y, por tanto, un uso óptimo de las distintas terapias, lo que puede reducir la ayuda al coste de la asistencia.

El riesgo cardiovascular residual engloba el concepto de medicina cardiovascular personalizada. El enfoque inicial se ha centrado en el riesgo cardiovascular residual relacionado con los lípidos; 2 Sin embargo, ensayos recientes han aportado nuevos conocimientos que nos permiten categorizar distintos tipos de riesgo cardiovascular residual. Tanto FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) como CANTOS (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study) han sido fundamentales para definir el riesgo cardiovascular residual relacionado con el colesterol o con la inflamación, respectivamente. 3,4 Sin embargo, como ocurre con todos los tratamientos novedosos, el coste sigue siendo un problema importante que determina el acceso. Los grupos de expertos han proporcionado orientaciones prácticas para permitir un uso juicioso del tratamiento con anticuerpos monoclonales PCSK9, teniendo en cuenta la carga residual de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en los pacientes de alto riesgo. 5 Sin embargo, una de las incógnitas de este tratamiento es el grado de variabilidad interindividual de la respuesta a la reducción del LDL-C; de hecho, sólo recientemente se ha prestado atención a la variabilidad de la respuesta al tratamiento con estatinas y a su repercusión en los resultados clínicos.6

Un medio ideal para garantizar que se optimiza el uso de un tratamiento novedoso es un simple análisis de sangre único para medir un parámetro bioquímico relevante. El Landmark de este mes destaca un análisis de CANTOS que ilustra este enfoque. 7 En resumen, los investigadores de CANTOS pretendían definir a los pacientes que obtenían el mayor beneficio cardiovascular del canakinumab. Los pacientes de CANTOS tenían unos niveles de LDL-C bien controlados al inicio con un tratamiento intensivo con estatinas, pero presentaban un riesgo cardiovascular residual inflamatorio, definido por unos niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) de ?2 mg/L (mediana de 4,2 mg/L al inicio). En el informe Landmark(7), las características basales de los pacientes (como la edad, el sexo, la diabetes, el hábito de fumar, el índice de masa corporal, la PCR-as o las concentraciones de lípidos [LDL-C, triglicéridos o colesterol de lipoproteínas de alta densidad]) no definieron grupos de pacientes con más probabilidades de beneficiarse del tratamiento con canakinumab. Por el contrario, el nivel de hs-CRP en tratamiento 3 meses después de la primera dosis de canakinumab resultó informativo. Los pacientes con una mayor reducción de los niveles de hs-CRP (es decir, niveles de hs-CRP a los 3 meses <2 mg/L) obtuvieron una reducción del 25% en el criterio de valoración principal del estudio, así como reducciones del 31% en la mortalidad por todas las causas y cardiovascular; sin embargo, los pacientes con una respuesta inferior (es decir, hs-CRP ?2 mg/L a los 3 meses) no obtuvieron ningún beneficio significativo del canakinumab. Los autores propusieron que midiendo los niveles de PCR-as 3 meses después de una dosis única, los médicos podrían diferenciar a los pacientes que probablemente se beneficiarían de este tratamiento, en consonancia con una estrategia de medicina cardiovascular personalizada.

Sin embargo, como se demostró en CANTOS y FOURIER, una proporción de estos pacientes de alto riesgo sigue experimentando acontecimientos cardiovasculares a pesar de que se controlen bien el riesgo inflamatorio y los niveles de LDL-C.3,4 Esto implica que existen otros factores que contribuyen al riesgo cardiovascular residual. El Focus de este mes destaca el colesterol residual, respaldado por un conjunto de pruebas procedentes de estudios mecanicistas, genéticos y observacionales(8,9). Una mayor categorización del riesgo cardiovascular residual mejorará sin duda el tratamiento y reducirá los acontecimientos cardiovasculares; sólo necesitamos los datos definitivos de los ensayos para identificar estos factores de riesgo residuales.

Referencias

  1. Wilkins E, Wilson L, Wickramasinghe K et al. (2017). Estadísticas Europeas de Enfermedades Cardiovasculares 2017. Red Europea del Corazón, Bruselas.
    2. Fruchart JC, Davignon J, Hermans MP et al. Riesgo macrovascular residual en 2013: ¿qué hemos aprendido? Cardiovasc Diabetol. 2014 Ene 24;13:26.
    3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab y resultados clínicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017;376:1713-22.
    4. Ridker PM, Everett BM, Thuren T et al. Tratamiento antiinflamatorio con canakinumab para la enfermedad aterosclerótica. N Engl J Med 2017; 377:1119-31.
    5. Landmesser U, Chapman MJ, Stock JK et al. 2017 Update of ESC/EAS Task Force on practical clinical guidance for proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibition in patients with atherosclerotic cardiovascular disease or in familial hypercholesterolaemia. Eur Heart J 2017; doi: 10.1093/eurheartj/ehx549. [Epub ahead of print].
    6. Ridker PM, Mora S, Rose L; Grupo de estudio del ensayo JUPITER. Porcentaje de reducción del colesterol LDL tras el tratamiento con estatinas de alta intensidad: implicaciones potenciales para las directrices y para la prescripción de nuevos agentes hipolipemiantes. Eur Heart J;37:1373-9.
    7. Ridker PM, MacFadyen JG, Everett BM et al. Relación entre la reducción de la proteína C reactiva y la reducción de eventos cardiovasculares tras el tratamiento con canakinumab: un análisis secundario del ensayo controlado aleatorizado CANTOS. Lancet 2017; doi: 10.1016/S0140-6736 1732814-3. [Epub ahead of print].
    8. Wulff AB, Nordestgaard BG, Tybjærg-Hansen A. Mutaciones de pérdida de función de APOC3, colesterol remanente, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y riesgo cardiovascular. Mediación y metaanálisis de 137.895 individuos. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2018; DOI: 10.1161/ATVBAHA.117.310473 [Epub ahead of print].
    9. Dallinga-Thie GM, Kroon J, Borén J, Chapman MJ. Lipoproteínas ricas en triglicéridos y remanentes: ¿objetivos para la terapia? Curr Cardiol Rep 2016;18 7:67.