Editoriales de R3i

Las editoriales de R3i, creadas por miembros de la junta directiva de R3i, se centran en abordar los desafíos persistentes del riesgo cardiovascular residual. Estas editoriales sirven para educar a los profesionales de la salud sobre conocimientos emergentes y estrategias terapéuticas relacionadas con los factores de riesgo lipídicos, como las lipoproteínas ricas en triglicéridos y la lipoproteína (a).

Últimas editoriales

Septiembre 2025
Es necesario que los ensayos clínicos representen a una población más amplia 
Prof. Peter Libby, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco

La inclusión en los ensayos clínicos es esencial, dado que los estudios aleatorizados representan la base principal de datos probatorios que dan forma a los lineamientos y a la práctica clínica. No obstante, los estudios de resultados cardiovasculares tienden a llevarse a cabo predominantemente con pacientes varones blancos, sin prestar importancia al hecho evidente de que aproximadamente la mitad de la población está compuesta por mujeres y que la diversidad racial puede modular los resultados.

La diversidad en los estudios de resultados cardiovasculares es crucial, dado que la respuesta a los tratamientos puede variar en las diferentes poblaciones. Garantizar la representación a partir de antecedentes diversos de raza, etnia y género es esencial para comprender la eficacia y seguridad del tratamiento en todas las poblaciones. La subrepresentación de determinados grupos limita la posibilidad de generalizar los hallazgos y potencialmente puede llevar a disparidades en la atención y en los resultados cardiovasculares.

Aunque el análisis a posteriori más reciente del ensayo STRENGTH, analizado en el ensayo de referencia de este mes, es exploratorio, sirve de ilustración de este argumento (1). En STRENGTH se investigó el efecto de una fórmula de ácido carboxílico omega-3 (una combinación de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) en los desenlaces cardiovasculares de una población de pacientes caracterizada por la dislipidemia aterogénica y el riesgo cardiovascular alto. Como se informó previamente (2), el ensayo debió suspenderse después de que una revisión independiente de control de datos concluyera que había una baja probabilidad de demostrar un beneficio clínico con el tratamiento del estudio que superara al placebo de aceite de maíz. Sin embargo, indagar en los efectos del tratamiento en los subgrupos de pacientes puede ofrecer apreciaciones nuevas. En este análisis, el tratamiento con la fórmula de ácido carboxílico omega-3 se asoció con índices más bajos de episodios cardiovasculares graves en pacientes asiáticos en comparación con el aceite de maíz (14.8% versus 20.4%, cociente de riesgo 0.72, intervalo de confianza 95%, 0.54–0.96, p = 0.026), pero no en pacientes no asiáticos (15.6% y 15.9%, respectivamente) (1). Los autores reconocen que el análisis no ofrece apreciaciones sobre los mecanismos que permitan resaltar esta diferencia en respuesta al tratamiento y concluyen que sus hallazgos son generadores de hipótesis para una investigación posterior.

También es importante tener en cuenta que la cohorte asiática representaba solo aproximadamente el 10% de la población del ensayo STRENGTH, de forma similar a lo

observado en otros ensayos clínicos en pacientes con riesgo cardiovascular alto. Es importante destacar que, en una revisión de ensayos con pacientes con síndrome coronario agudo, solo el 15% no eran blancos, de los cuales el 10% eran de etnia asiática (3). Incluso entre los ensayos más recientes para evaluar los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, solo el 10-13% de los participantes eran de etnia asiática (4).

Una representación deficiente de los diferentes grupos étnicos limita la posibilidad de generalizar los resultados y, potencialmente, puede dificultar el acceso a este tratamiento nuevo, lo que empeora las disparidades sanitarias. La falta de lineamientos sobre qué categorías étnicas son apropiadas para el uso en los ensayos complejiza este problema. En una revisión de documentación de 407 ensayos controlados aleatorizados publicados en la biblioteca del Instituto Nacional de Investigación Sanitaria del Reino Unido desde 2016 hasta 2021, solo el 9.3% de los informes de ensayos detallaba con precisión los métodos usados para registrar e informar la etnia de los pacientes (5). En el contexto del UK Biobank también se resaltó el problema de la baja representación de los diferentes grupos étnicos (6).

Asimismo, es bien sabido que las mujeres están subrepresentadas en los ensayos clínicos cardiovasculares. En parte, esto podría deberse al escaso reconocimiento de la importancia de las enfermedades coronarias en las mujeres, incluso después del ajuste por la prevalencia poblacional de una enfermedad cardiovascular específica (4,7,8). Es urgente corregir este desequilibrio, dada la mayor comprensión de los factores específicos según el sexo que se asocian con un riesgo cardiovascular mayor. Las mujeres también están afectadas de forma desproporcionada por la diabetes, la nefropatía crónica y la enfermedad inflamatoria autoinmunitaria, que agravan el riesgo cardiovascular (9). Esta prioridad fue resaltada recientemente por grupos de expertos, incluida la Sociedad Europea de Aterosclerosis (10).

En conclusión, es evidente que necesitamos hacer más para abordar la falta de diversidad en los ensayos clínicos cardiovasculares. No se trata únicamente de un tema moral y ético, sino también de una preocupación científica, imprescindible para garantizar la equidad sanitaria para todos.

Referencias

  1. Wang TKM, Nicholls SJ, St John J, et al. Differential cardiovascular impact of ω-3 fatty acid in patients at high cardiovascular risk in Asians versus non-Asians: Sub-analysis of the STRENGTH randomized clinical trial. Atherosclerosis 2025; https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2025.120228.
  2. Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, et al. Effect of high-dose omega-3 fatty acids vs corn oil on major adverse cardiovascular events in patients at high cardiovascular risk: the STRENGTH Randomized Clinical Trial. JAMA 2020;324:2268-80.
  3. Tahhan AS, Vaduganathan M, Greene SJ. Enrollment of older patients, women, and racial/ethnic minority groups in contemporary acute coronary syndrome clinical trials: a systematic review. JAMA Cardiol 2020;5:714–22.
  4. Michos ED, Reddy TK, Gulati M, et al. Improving the enrollment of women and racially/ethnically diverse populations in cardiovascular clinical trials: An ASPC practice statement. Am J Prev Cardiol 2021;8:100250.
  5. Wallace N, O’Keeffe S, Gardner H, Shiely F. Underrecording and underreporting of participant ethnicity in clinical trials is persistent and is a threat to inclusivity and generalizability. J Clin Epidemiol 2023;162:81e89.
  6. Fry A, Littlejohns TJ, Sudlow C, et al. Comparison of sociodemographic and health-related characteristics of UK Biobank participants with those of the general population. Am J Epidemiol 2017;186:1026e34.
  7. Jin X, Chandramouli C, Allocco B, et al. Women’s participation in cardiovascular clinical trials from 2010 to 2017. Circulation 2020;141:540–8.
  8. Khan SU, Khan MZ, Raghu Subramanian C. Participation of women and older participants in randomized clinical trials of lipid-lowering therapies: a systematic review. JAMA Netw Open 2020; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.5202.
  9. Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu, Badimon L, et al. Women, lipids, and atherosclerotic cardiovascular disease: a call to action from the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2023;44:4157-73.