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El ictus es una de las principales causas de muerte en todo el mundo, s\u00f3lo superada por la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica. Sin embargo, aunque se ha producido un descenso de la mortalidad por ictus en las tres \u00faltimas d\u00e9cadas, la prevalencia del ictus ha aumentado, en parte debido al envejecimiento de la poblaci\u00f3n y a un mejor control de los factores de riesgo que ha dado lugar a una mayor supervivencia. As\u00ed pues, la carga que suponen la morbilidad y la discapacidad asociadas al ictus recurrente y los eventos cardiovasculares asociados es considerable. <\/span>1<\/sup><\/span><\/p>\n La hipercolesterolemia, globalmente el octavo indicador m\u00e1s importante de mortalidad por ictus en 2017,<\/span>1<\/sup> es un ejemplo de mejora de la gesti\u00f3n. De acuerdo con las directrices del Colegio Americano de Cardiolog\u00eda\/Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n (ACC\/AHA) de 2013, <\/span>2<\/sup> la AHA\/Asociaci\u00f3n Americana del Ictus recomend\u00f3 el tratamiento intensivo con estatinas para reducir el riesgo de ictus y de acontecimientos cardiovasculares en pacientes con ictus isqu\u00e9mico o accidente isqu\u00e9mico transitorio (AIT), de presunto origen ateroscler\u00f3tico.<\/span>3<\/sup> Sin embargo, estas directrices se quedan cortas a la hora de definir los objetivos de colesterol de lipoprote\u00ednas de baja densidad (LDL-C) en este grupo de riesgo tan elevado.<\/span><\/p>\n En esta incertidumbre se centr\u00f3 el Estudio sobre el Tratamiento del Ictus,<\/span>4<\/sup> analizado como el estudio Landmark de este mes. A pesar de haberse interrumpido prematuramente por una serie de razones administrativas, el estudio mostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de los acontecimientos cardiovasculares en pacientes con un ictus isqu\u00e9mico o AIT previo de origen ateroscler\u00f3tico asignados a un objetivo inferior de LDL-C (\u226470 mg\/dL o \u22641,87 mmol\/L) en comparaci\u00f3n con los asignados a un objetivo superior (90 a 110 mg\/dL o 2,3 a 2,8 mmol\/L). La mayor\u00eda de estos acontecimientos fueron infartos cerebrales o ictus de origen incierto. Adem\u00e1s, dada la poblaci\u00f3n de pacientes -los pacientes se inscribieron en Francia y Corea del Sur-, no hubo heterogeneidad entre los dos pa\u00edses con respecto a los principales hallazgos del estudio. Aunque el n\u00famero de episodios de hemorragia intracraneal fue mayor en el grupo de menor objetivo que en el de mayor objetivo, el intervalo de confianza del 95% suger\u00eda que la diferencia entre grupos no era significativa. <\/span><\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column type=\u00bb1_2″ _builder_version=\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00bbdefault\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00bbdefault\u00bb text_text_color=\u00bbgcid-4907c8d4-9eff-49de-91ce-43a2d3a729cf\u00bb text_font_size=\u00bb14px\u00bb hover_enabled=\u00bb0″ global_colors_info=\u00bb{%22gcid-primary-color%22:%91%22quote_text_color%22,%22quote_text_color%22,%22quote_text_color%22%93,%22gcid-4907c8d4-9eff-49de-91ce-43a2d3a729cf%22:%91%22text_text_color%22%93}\u00bb sticky_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n Sin embargo, la aparici\u00f3n de terapias sin estatinas altamente eficaces para reducir el LDL-C, incluida la terapia con anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 (proprote\u00edna convertasa subtilisina\/kexina tipo 9), significa que ahora es posible alcanzar niveles de LDL-C muy por debajo de 70 mg\/dl. Los estudios de resultados cardiovasculares con estos agentes tambi\u00e9n han demostrado una reducci\u00f3n sustancial del riesgo de ictus isqu\u00e9mico, en un 25% en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (mediana de LDL-C con evolocumab 30 mg\/dL o 0,78 mmol\/L), <\/span>5<\/sup> y un 27% en los que presentaban un s\u00edndrome coronario agudo (LDL-C medio en tratamiento de 53 mg\/dL o 1,37 mmol\/L), en un contexto de tratamiento intenso con estatinas (\u00b1 ezetimiba).<\/span>6<\/sup> Teniendo en cuenta estas pruebas, las Directrices Conjuntas de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis sobre Dislipidemia han recomendado un objetivo de LDL-C de <50 mg\/dL (<1,4 mmol\/L) para los pacientes con un riesgo muy elevado de acontecimientos cardiovasculares.<\/span> 7<\/sup> Estos nuevos hallazgos y recomendaciones abogan por un nuevo estudio que pruebe la eficacia y seguridad de un objetivo de C-LDL m\u00e1s bajo en pacientes con ictus isqu\u00e9mico y AIT, aunque puede cuestionarse si es factible desde el punto de vista pr\u00e1ctico o \u00e9tico.<\/span><\/p>\n Por \u00faltimo, aunque un objetivo de LDL-C m\u00e1s bajo, en un contexto de tratamiento basado en las mejores pruebas, es mejor para los resultados cl\u00ednicos, tambi\u00e9n est\u00e1 claro que estos pacientes de muy alto riesgo siguen experimentando acontecimientos cardiovasculares. Este escenario pone de manifiesto la necesidad de renovar los esfuerzos para abordar este riesgo cardiovascular residual persistentemente elevado, centr\u00e1ndose en otros objetivos. De los posibles candidatos a objetivos lip\u00eddicos, el colesterol remanente puede tener potencial, sobre todo a la luz de las pruebas recientes que relacionan un mayor riesgo de ictus isqu\u00e9mico con niveles m\u00e1s altos de colesterol remanente. <\/span>8<\/sup><\/span><\/p>\n El riesgo cardiovascular residual en pacientes de muy alto riesgo sigue siendo un reto clave para la comunidad cl\u00ednica.<\/span><\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00bbdefault\u00bb text_font_size=\u00bb8px\u00bb hover_enabled=\u00bb0″ global_colors_info=\u00bb{}\u00bb sticky_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n Referencias<\/strong><\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section]<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Editoriales R3iCentrarse en el ictus: m\u00e1s aportaciones para abordar el riesgo cardiovascular residual Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco El ictus es una de las principales causas de muerte en todo el mundo, s\u00f3lo superada por la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica. 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2.<\/span> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC\/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S1-45. <\/span>
3.<\/span> Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Directrices para la prevenci\u00f3n del ictus en pacientes con ictus y accidente isqu\u00e9mico transitorio: una directriz para profesionales sanitarios de la American Heart Association\/American Stroke Association. Ictus 2014;45:2160-236. <\/span>
4.<\/span> Amarenco P, Kim JS, Labreuche J et al. Comparaci\u00f3n de dos objetivos de colesterol LDL tras un ictus isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2019; DOI: 10.1056\/NEJMoa1910355. <\/span>
5.<\/span> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab y resultados cl\u00ednicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017;376:1713-22. <\/span>
6.<\/span> Schwartz GG, Steg PG, Szarek M et al. Alirocumab y resultados cardiovasculares tras un s\u00edndrome coronario agudo. N Engl J Med 2018;379:2097-107. <\/span>
7.<\/span> Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. 2019 ESC\/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019. doi: 10.1093\/eurheartj\/ehz455. [Epub ahead of print]<\/span>
8.<\/span> Varbo A, Nordestgaard BG. Colesterol remanente y riesgo de ictus isqu\u00e9mico en 112.512 individuos de la poblaci\u00f3n general. Ann Neurol 2019;85:550-9. <\/span><\/li>\n<\/ol>\n