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La Iniciativa de Reducci\u00f3n de Riesgo Residual (R3i) ha sido l\u00edder en cuanto a resaltar la importancia del riesgo vascular residual 1,2. El riesgo abarca tanto el riesgo residual macrovascular como microvascular, este \u00faltimo de mucha importancia para el manejo de las complicaciones microvasculares diab\u00e9ticas, tales como la retinopat\u00eda, la nefropat\u00eda y la amputaci\u00f3n debido a complicaciones en las extremidades inferiores, lo que confiere una carga sustancial de enfermedad. Con el riesgo vascular residual ahora establecido en el repertorio de la comunidad cl\u00ednica 3, el momento es oportuno para dar un paso atr\u00e1s y repasar lo que sabemos \u2014y lo que nos resta saber\u2014 sobre los factores que contribuyen a este riesgo.<\/p>\n
Gran parte de la atenci\u00f3n est\u00e1 puesta en el riesgo cardiovascular residual, espec\u00edficamente en la identificaci\u00f3n de los factores que contribuyen a este riesgo, m\u00e1s all\u00e1 del colesterol de lipoprote\u00edna de baja densidad (C-LDL). La dislipidemia aterog\u00e9nica, caracterizada por triglic\u00e9ridos (TG) plasm\u00e1ticos elevados, concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica baja de colesterol de lipoprote\u00edna de alta densidad (C-HDL) y una preponderancia de part\u00edculas peque\u00f1as y densas de LDL, est\u00e1 presente en entre el 10 % y el 15 % de las personas de alto riesgo, especialmente en aquellas con diabetes mellitus tipo 2 4-6 Aunque la atenci\u00f3n en un primer momento se centr\u00f3 en el C-HDL, dado que una concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica baja de C-HDL es un marcador de riesgo cardiovascular y se incluy\u00f3 en la evaluaci\u00f3n de riesgo SCORE 7, el fracaso de los estudios de resultados de tratamientos nuevos dirigidos al HDL y una falta de vinculaci\u00f3n demostrada en los estudios gen\u00e9ticos 2, cambi\u00f3 el rumbo en favor de los TG. No obstante, es importante observar que los TG son un marcador indirecto de los posibles culpables: las lipoprote\u00ednas ricas en TG y sus remanentes, con frecuencia medidos usando el colesterol remanente 8.<\/p>\n
Es dif\u00edcil establecer la causalidad de los TG (o las lipoprote\u00ednas ricas en TG y sus remanentes) dado que el metabolismo relacionado con los TG es m\u00e1s complejo que el de las LDL. Tambi\u00e9n se observaron dificultades en los estudios de resultados cardiovasculares, espec\u00edficamente para reclutar pacientes con TG suficientemente elevados, en un contexto de niveles de C-LDL bien controlados, como se ejemplifica en ACCORD Lipid 6. A pesar de estos obst\u00e1culos, existe un c\u00famulo de datos que sugieren que las lipoprote\u00ednas ricas en TG tienen un rol en el trayecto causal de la enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica 9. Los estudios gen\u00e9ticos que eval\u00faan las variantes que afectan la expresi\u00f3n de diversas prote\u00ednas involucradas en la regulaci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de TG han brindado sustento fundamental (10), adem\u00e1s de impulsar el desarrollo de estrategias terap\u00e9uticas nuevas para el manejo de la hipertrigliceridemia.<\/p>\n
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Las preguntas claves siguen sin respuesta, en particular para definir el nivel al cual los TG elevados adquieren trascendencia cl\u00ednica. Al respecto, son \u00fatiles las apreciaciones recientes del estudio PESA (Progresi\u00f3n de la Aterosclerosis Subcl\u00ednica Temprana), que muestran un aumento de la aparici\u00f3n de aterosclerosis subcl\u00ednica a partir de una concentraci\u00f3n de TG de 150 mg\/dl (1,7 mmol\/l), como se analiz\u00f3 en el Enfoque de este mes 11. No obstante, los lineamientos no han definido una meta para los TG debido a la insuficiencia de los datos de estudios de resultados cardiovasculares que indiquen que la reducci\u00f3n de los TG elevados \u2014en un contexto de concentraciones de C-LDL bien controladas\u2014 reduzca los episodios cardiovasculares 7. PROMINENT (Pemafibrato para Reducir Resultados Cardiovasculares mediante la Baja de los Triglic\u00e9ridos en Pacientes Diab\u00e9ticos) ser\u00e1 fundamental para resolver esta incertidumbre 12.<\/p>\n
M\u00e1s all\u00e1 de los TG, hay otros factores que contribuyen al riesgo cardiovascular residual. Claramente, es importante actuar sobre el riesgo inflamatorio residual, que afecta hasta el 25 % de las personas con riesgo alto, como se observ\u00f3 en el estudio demostrativo CANTOS (Estudio de Resultados Antiinflamatorios en la Trombosis con Canakinumab) 13,14. El riesgo tromb\u00f3tico residual es otra consideraci\u00f3n, respaldada por el ensayo COMPASS (Resultados Cardiovasculares para Personas que usan Estrategias de Anticoagulaci\u00f3n), en el cual una dosis baja de rivaroxab\u00e1n m\u00e1s aspirina redujo significativamente los episodios cardiovasculares y las complicaciones graves en las extremidades en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroescler\u00f3tica estable 15. Pueden estar implicadas otras lipoprote\u00ednas y l\u00edpidos; la lipoprote\u00edna (a) es un factor contribuyente potencial, que actualmente se est\u00e1 evaluando en el ensayo HORIZON.<\/p>\n
Finalmente, se necesita con urgencia un posterior estudio de los factores que contribuyen al riesgo microvascular residual, ante la pandemia en aumento de la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2. Los TG plasm\u00e1ticos pueden ser de inter\u00e9s para la nefropat\u00eda diab\u00e9tica, y posiblemente para la retinopat\u00eda 16. Es esencial comprender los mecanismos moleculares subyacentes. Por ejemplo, los hallazgos nuevos indican un rol en la desregulaci\u00f3n de los ARN largos no codificantes en la modulaci\u00f3n de la expresi\u00f3n de genes inflamatorios claves y genes fibr\u00f3ticos asociados con las complicaciones vasculares diab\u00e9ticas, que pueden ofrecer una direcci\u00f3n para una futura innovaci\u00f3n terap\u00e9utica 17.<\/p>\n
Nos enfrentamos a dificultades permanentes para reducir el riesgo vascular residual elevado, que persiste a pesar del mejor tratamiento basado en evidencia. La carga de la enfermedad cardiovascular y las complicaciones diab\u00e9ticas microvasculares contin\u00faa aumentando a nivel global, especialmente en pa\u00edses con ingresos bajos y medios. R3i continuar\u00e1 su misi\u00f3n de educaci\u00f3n y defensa en pos de reducir el riesgo vascular residual.<\/p>\n
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Referencias<\/strong><\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section]<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Editoriales R3iSeptiembre 2021 Riesgo vascular residual: \u00bfqu\u00e9 es lo importante? Prof. Jean-Charles Fruchart, Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco La Iniciativa de Reducci\u00f3n de Riesgo Residual (R3i) ha sido l\u00edder en cuanto a resaltar la importancia del riesgo vascular residual 1,2. El riesgo abarca tanto el riesgo residual macrovascular como microvascular, este \u00faltimo de mucha […]<\/p>\n","protected":false},"author":258497324,"featured_media":0,"parent":252805,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_et_pb_use_builder":"on","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","advanced_seo_description":"","jetpack_seo_html_title":"","jetpack_seo_noindex":false,"jetpack_post_was_ever_published":false,"footnotes":""},"class_list":["post-252949","page","type-page","status-publish","hentry"],"jetpack_likes_enabled":true,"jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/Pgbfv2-13NP","jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/r3i.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/252949","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/r3i.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/r3i.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/r3i.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/258497324"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/r3i.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=252949"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/r3i.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/252949\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":253484,"href":"https:\/\/r3i.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/252949\/revisions\/253484"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/r3i.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/252805"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/r3i.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=252949"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}\n
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