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Los ensayos cl\u00ednicos pretenden evaluar el impacto de los tratamientos en el riesgo de eventos cardiovasculares, criterios de valoraci\u00f3n cl\u00ednicos duros que pueden evaluarse f\u00e1cil y objetivamente. Sin embargo, el art\u00edculo Focus de este mes <\/span>1<\/sup> plantea la cuesti\u00f3n de la enfermedad arterial coronaria (EAC) asintom\u00e1tica, especialmente en pacientes de alto riesgo como los que padecen diabetes tipo 2, y la mejor forma de dirigir los esfuerzos a reducir el elevado riesgo residual de EAC silente.<\/span><\/p>\n La EAC silenciosa es m\u00e1s frecuente de lo que se pensaba. Aunque las estimaciones var\u00edan, seg\u00fan la poblaci\u00f3n estudiada y los procedimientos de evaluaci\u00f3n, se cree que pueden estar afectados entre el 15 y el 35% de los individuos de alto riesgo (2-4). En pacientes reci\u00e9n diagnosticados de diabetes tipo 2, el UK Prospective Diabetes Study inform\u00f3 de que aproximadamente uno de cada 6 individuos presentaba evidencia ECG de infarto de miocardio silente (IMS), y esto se asoci\u00f3 de forma independiente con un mayor riesgo de infarto de miocardio mortal y mortalidad por cualquier causa. <\/span>2<\/sup>. Esta prevalencia era mayor con el aumento de la edad, as\u00ed como con el aumento de la duraci\u00f3n de la diabetes <\/span>3,4<\/sup>. En el estudio Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD), el IM silente represent\u00f3 casi el 40% de los primeros casos de IM; tras el primer IM, cerca de dos tercios de los casos fueron IMS <\/span>5<\/sup>. El mal pron\u00f3stico del SMI pone de relieve la necesidad de una detecci\u00f3n precoz y de enfoques terap\u00e9uticos adecuados para reducir el elevado riesgo residual de esta enfermedad a pesar del mejor tratamiento basado en la evidencia. <\/span><\/p>\n Dislipidemia aterog\u00e9nica: un factor que contribuye a la EAC silenciosa<\/em><\/span><\/p>\n En este contexto, el Focus de este mes aporta nueva informaci\u00f3n importante, que demuestra que la dislipidemia aterog\u00e9nica, la combinaci\u00f3n de triglic\u00e9ridos elevados y colesterol de lipoprote\u00ednas de alta densidad bajo, contribuye de forma importante al riesgo de isquemia mioc\u00e1rdica silente y EAC asintom\u00e1tica. Los autores evaluaron a 1.080 pacientes asintom\u00e1ticos con diabetes tipo 2 y un ECG normal en reposo, que ten\u00edan al menos un factor de riesgo adicional y niveles de colesterol de lipoprote\u00ednas de baja densidad (LDL C) <3,35 mmol\/L (130 mg\/dL). Dado que esta poblaci\u00f3n de pacientes se caracterizaba por una diabetes de larga evoluci\u00f3n (media de 13,8 a\u00f1os) y una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (el 76% ten\u00eda hipertensi\u00f3n, el 57% nefropat\u00eda, el 23% fumaba y el 13% ten\u00eda antecedentes familiares de EAC prematura), quiz\u00e1 resulte sorprendente que s\u00f3lo el 41% tomara una estatina. La isquemia mioc\u00e1rdica silente se identific\u00f3 mediante una prueba de esfuerzo en el 27% de los pacientes y la EAC se confirm\u00f3 posteriormente en el 42% de estos pacientes, en consonancia con informes anteriores sobre la prevalencia. <\/span><\/p>\n En esta cohorte, 60 pacientes ten\u00edan indicios de dislipidemia aterog\u00e9nica (definida en este estudio por la combinaci\u00f3n de triglic\u00e9ridos en ayunas ?2,26 mmol\/L (200 mg\/dL) y colesterol de lipoprote\u00ednas de alta densidad ?0,88 mol\/L (34 mg\/dL) para ambos sexos). Se demostr\u00f3 que este perfil dislipid\u00e9mico se asociaba de forma independiente con un mayor riesgo de isquemia mioc\u00e1rdica silente (odds ratio 1,8, intervalo de confianza del 95 % 1,0-3,3, p < 0,05), as\u00ed como con un riesgo 4 veces mayor de EAC silente (odds ratio 4,0, intervalo de confianza del 95 % 1,7-9,2, p < 0,001). Este mayor riesgo de EAC silente persist\u00eda en los pacientes con niveles de LDL-C bien controlados (<2,6 mmol\/L o <100 mg\/dL). Aunque es necesario corroborarlo en otros estudios, estos hallazgos se ven reforzados, en primer lugar, por el tama\u00f1o de la cohorte y, en segundo lugar, por el hecho de que la prevalencia de SMI comunicada coincid\u00eda con la comunicada anteriormente <\/span>3<\/sup>.<\/span><\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column type=\u00bb1_2″ _builder_version=\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00bbdefault\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00bbdefault\u00bb text_text_color=\u00bbgcid-4907c8d4-9eff-49de-91ce-43a2d3a729cf\u00bb text_font_size=\u00bb14px\u00bb hover_enabled=\u00bb0″ global_colors_info=\u00bb{%22gcid-primary-color%22:%91%22quote_text_color%22,%22quote_text_color%22,%22quote_text_color%22%93,%22gcid-4907c8d4-9eff-49de-91ce-43a2d3a729cf%22:%91%22text_text_color%22%93}\u00bb sticky_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n \u00bfCu\u00e1l es la mejor forma de reducir este riesgo?<\/em><\/span><\/p>\n Hay pruebas claras procedentes de un metaan\u00e1lisis de ensayos con fibratos, aunque post hoc, de que dirigirse a la dislipidemia aterog\u00e9nica reduce los acontecimientos cardiovasculares en individuos de alto riesgo <\/span>6<\/sup>. Adem\u00e1s, el an\u00e1lisis de subgrupos del estudio Acci\u00f3n para el Control del Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) demostr\u00f3 que el tratamiento de esta dislipidemia en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con estatinas y tratados seg\u00fan las mejores normas de atenci\u00f3n sanitaria, reduc\u00eda el riesgo residual de acontecimientos cardiovasculares en un 30% (frente al 8% en todos los pacientes). <\/span>7<\/sup>. Los datos del estudio FIELD tambi\u00e9n mostraron que el tratamiento con fenofibrato redujo el riesgo de acontecimientos cardiovasculares posteriores en un 78% en los pacientes con diabetes tipo 2 con SMI <\/span>8<\/sup>.<\/span><\/p>\n Como proponen los autores, el tratamiento debe tener dos objetivos clave: la detecci\u00f3n de la EAC silente y los mejores enfoques terap\u00e9uticos basados en la evidencia. Detectar la presencia de dislipidemia aterog\u00e9nica no s\u00f3lo puede ayudar a identificar antes la EAC silente, sino tambi\u00e9n a dirigir la terapia hacia la reducci\u00f3n de este perfil dislipid\u00e9mico. Y, siguiendo con el editorial del mes pasado, la cuesti\u00f3n clave es si las nuevas terapias con potencial para mejorar la eficacia contra la dislipidemia aterog\u00e9nica pueden ayudar a reducir a\u00fan m\u00e1s el elevado riesgo residual de EAC sintom\u00e1tica y asintom\u00e1tica en estos pacientes de alto riesgo. <\/span><\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00bbdefault\u00bb text_font_size=\u00bb8px\u00bb hover_enabled=\u00bb0″ global_colors_info=\u00bb{}\u00bb sticky_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n Referencias<\/strong><\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section]<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Editoriales R3iDislipidemia aterog\u00e9nica: un factor de riesgo de enfermedad coronaria silente Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco Los ensayos cl\u00ednicos pretenden evaluar el impacto de los tratamientos en el riesgo de eventos cardiovasculares, criterios de valoraci\u00f3n cl\u00ednicos duros que pueden evaluarse f\u00e1cil y objetivamente. 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2.<\/span> Davis TM, Coleman RL, Holman RR; Grupo UKPDS. Importancia pron\u00f3stica del infarto de miocardio silente en la diabetes mellitus tipo 2 reci\u00e9n diagnosticada: Estudio prospectivo de la diabetes en el Reino Unido (UKPDS) 79. Circulation 2013;127:980-7. <\/span>
3.<\/span> Valensi P, Lorgis L, Cottin Y. Prevalencia, incidencia, factores predictivos y pron\u00f3stico del infarto de miocardio silente: Una revisi\u00f3n de la literatura. Arch Cardiovasc Dis 2011;104:178-88. <\/span>
4.<\/span> Arenja N, Mueller C, Ehl NF et al. Prevalencia, alcance y predictores independientes del infarto de miocardio silente. Am J Med 2013;126:515-22. <\/span>
5.<\/span> Burgess DC, Hunt D, Li L et al. Incidencia y factores predictivos del infarto de miocardio silente en la diabetes tipo 2 y el efecto del fenofibrato: un an\u00e1lisis del estudio Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD). Eur Heart J 2010;31:92-9. <\/span>
6.<\/span> Sacks FM, Carey VJ, Fruchart JC. Tratamiento lip\u00eddico combinado en la diabetes de tipo 2. N Engl J Med 2010;363:692-4. <\/span>
7.<\/span> El grupo de estudio ACCORD. Efectos de la terapia lip\u00eddica combinada en la diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med. 2010;362:1563-74. <\/span>
8.<\/span> Burgess DC, Hunt D, Li L et al. Incidencia y factores predictivos del infarto de miocardio silente en la diabetes tipo 2 y el efecto del fenofibrato: un an\u00e1lisis del estudio Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD). Eur Heart J 2010;31:92-9. <\/span><\/li>\n<\/ol>\n