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Las enfermedades cardiovasculares (ECV) suponen una carga mundial cada vez mayor. Aunque los nuevos enfoques terap\u00e9uticos han reducido indudablemente la morbilidad y la mortalidad en el contexto coronario agudo, el correspondiente aumento de la esperanza de vida en la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica cr\u00f3nica y la insuficiencia cardiaca ha tenido un impacto sustancial en los sistemas sanitarios y la sociedad en su conjunto. En la Uni\u00f3n Europea, el coste anual de las ECV para la econom\u00eda es de 210.000 millones de euros, de los cuales aproximadamente la mitad se debe a los costes sanitarios, el 26% a las p\u00e9rdidas de productividad y el 21% a los cuidados informales de las personas con ECV. La ECV es responsable de la p\u00e9rdida de m\u00e1s de 26 millones de a\u00f1os de vida ajustados en funci\u00f3n de la discapacidad (AVAD), lo que representa aproximadamente una quinta parte de todos los AVAD perdidos. <\/span>1<\/sup> En los sistemas sanitarios preocupados por los costes, el envejecimiento de la poblaci\u00f3n, junto con el aumento de la prevalencia de las enfermedades cardiometab\u00f3licas, obliga a adoptar nuevos enfoques para el tratamiento de las ECV.<\/span><\/p>\n La medicina personalizada ofrece un medio para identificar y adaptar el tratamiento a los pacientes con m\u00e1s probabilidades de beneficiarse. Aunque el concepto de medicina personalizada se lleva debatiendo desde finales de los a\u00f1os 90, s\u00f3lo con la llegada de las nuevas tecnolog\u00edas se ha convertido en una realidad cl\u00ednica. Este enfoque reconoce que los pacientes deben ser tratados seg\u00fan sus caracter\u00edsticas \u00fanicas, en lugar de utilizar una estrategia de tratamiento m\u00e1s amplia. La adopci\u00f3n de este enfoque permite una mejor de?nici\u00f3n de las subpoblaciones de pacientes y, por tanto, un uso \u00f3ptimo de las distintas terapias, lo que puede reducir la ayuda al coste de la asistencia.<\/span><\/p>\n El riesgo cardiovascular residual engloba el concepto de medicina cardiovascular personalizada. El enfoque inicial se ha centrado en el riesgo cardiovascular residual relacionado con los l\u00edpidos; <\/span>2<\/sup> Sin embargo, ensayos recientes han aportado nuevos conocimientos que nos permiten categorizar distintos tipos de riesgo cardiovascular residual. Tanto FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) como CANTOS (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study) han sido fundamentales para definir el riesgo cardiovascular residual relacionado con el colesterol o con la inflamaci\u00f3n, respectivamente. <\/span>3,4<\/sup> Sin embargo, como ocurre con todos los tratamientos novedosos, el coste sigue siendo un problema importante que determina el acceso. Los grupos de expertos han proporcionado orientaciones pr\u00e1cticas para permitir un uso juicioso del tratamiento con anticuerpos monoclonales PCSK9, teniendo en cuenta la carga residual de colesterol de lipoprote\u00ednas de baja densidad (LDL-C) en los pacientes de alto riesgo. <\/span>5<\/sup> Sin embargo, una de las inc\u00f3gnitas de este tratamiento es el grado de variabilidad interindividual de la respuesta a la reducci\u00f3n del LDL-C; de hecho, s\u00f3lo recientemente se ha prestado atenci\u00f3n a la variabilidad de la respuesta al tratamiento con estatinas y a su repercusi\u00f3n en los resultados cl\u00ednicos.<\/span>6<\/sup><\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][et_pb_column type=\u00bb1_2″ _builder_version=\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00bbdefault\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00bbdefault\u00bb text_text_color=\u00bbgcid-4907c8d4-9eff-49de-91ce-43a2d3a729cf\u00bb text_font_size=\u00bb14px\u00bb global_colors_info=\u00bb{%22gcid-primary-color%22:%91%22quote_text_color%22,%22quote_text_color%22,%22quote_text_color%22%93,%22gcid-4907c8d4-9eff-49de-91ce-43a2d3a729cf%22:%91%22text_text_color%22%93}\u00bb]<\/p>\n Un medio ideal para garantizar que se optimiza el uso de un tratamiento novedoso es un simple an\u00e1lisis de sangre \u00fanico para medir un par\u00e1metro bioqu\u00edmico relevante. El Landmark de este mes destaca un an\u00e1lisis de CANTOS que ilustra este enfoque. <\/span>7<\/sup> En resumen, los investigadores de CANTOS pretend\u00edan definir a los pacientes que obten\u00edan el mayor beneficio cardiovascular del canakinumab. Los pacientes de CANTOS ten\u00edan unos niveles de LDL-C bien controlados al inicio con un tratamiento intensivo con estatinas, pero presentaban un riesgo cardiovascular residual inflamatorio, definido por unos niveles de prote\u00edna C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) de ?2 mg\/L (mediana de 4,2 mg\/L al inicio). En el informe Landmark(7), las caracter\u00edsticas basales de los pacientes (como la edad, el sexo, la diabetes, el h\u00e1bito de fumar, el \u00edndice de masa corporal, la PCR-as o las concentraciones de l\u00edpidos [LDL-C, triglic\u00e9ridos o colesterol de lipoprote\u00ednas de alta densidad]) no definieron grupos de pacientes con m\u00e1s probabilidades de beneficiarse del tratamiento con canakinumab. Por el contrario, el nivel de hs-CRP en tratamiento 3 meses despu\u00e9s de la primera dosis de canakinumab result\u00f3 informativo. Los pacientes con una mayor reducci\u00f3n de los niveles de hs-CRP (es decir, niveles de hs-CRP a los 3 meses <2 mg\/L) obtuvieron una reducci\u00f3n del 25% en el criterio de valoraci\u00f3n principal del estudio, as\u00ed como reducciones del 31% en la mortalidad por todas las causas y cardiovascular; sin embargo, los pacientes con una respuesta inferior (es decir, hs-CRP ?2 mg\/L a los 3 meses) no obtuvieron ning\u00fan beneficio significativo del canakinumab. Los autores propusieron que midiendo los niveles de PCR-as 3 meses despu\u00e9s de una dosis \u00fanica, los m\u00e9dicos podr\u00edan diferenciar a los pacientes que probablemente se beneficiar\u00edan de este tratamiento, en consonancia con una estrategia de medicina cardiovascular personalizada. <\/span><\/p>\n Sin embargo, como se demostr\u00f3 en CANTOS y FOURIER, una proporci\u00f3n de estos pacientes de alto riesgo sigue experimentando acontecimientos cardiovasculares a pesar de que se controlen bien el riesgo inflamatorio y los niveles de LDL-C.<\/span>3,4<\/sup> Esto implica que existen otros factores que contribuyen al riesgo cardiovascular residual. El Focus de este mes destaca el colesterol residual, respaldado por un conjunto de pruebas procedentes de estudios mecanicistas, gen\u00e9ticos y observacionales(8,9). Una mayor categorizaci\u00f3n del riesgo cardiovascular residual mejorar\u00e1 sin duda el tratamiento y reducir\u00e1 los acontecimientos cardiovasculares; s\u00f3lo necesitamos los datos definitivos de los ensayos para identificar estos factores de riesgo residuales.<\/span><\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00bbdefault\u00bb text_font_size=\u00bb8px\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n Referencias<\/strong><\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section]<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Editoriales R3iOptimizar el beneficio del tratamiento: el principio de la medicina personalizada Prof. Michel Hermans, Prof. Pierre Amarenco, Prof. Jean-Charles Fruchart Las enfermedades cardiovasculares (ECV) suponen una carga mundial cada vez mayor. 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2.<\/span> Fruchart JC, Davignon J, Hermans MP et al. Riesgo macrovascular residual en 2013: \u00bfqu\u00e9 hemos aprendido? Cardiovasc Diabetol. 2014 Ene 24;13:26. <\/span>
3.<\/span> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab y resultados cl\u00ednicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017;376:1713-22. <\/span>
4.<\/span> Ridker PM, Everett BM, Thuren T et al. Tratamiento antiinflamatorio con canakinumab para la enfermedad ateroscler\u00f3tica. N Engl J Med 2017; 377:1119-31. <\/span>
5.<\/span> Landmesser U, Chapman MJ, Stock JK et al. 2017 Update of ESC\/EAS Task Force on practical clinical guidance for proprotein convertase subtilisin\/kexin type 9 inhibition in patients with atherosclerotic cardiovascular disease or in familial hypercholesterolaemia. Eur Heart J 2017; doi: 10.1093\/eurheartj\/ehx549. [Epub ahead of print]. <\/span>
6.<\/span> Ridker PM, Mora S, Rose L; Grupo de estudio del ensayo JUPITER. Porcentaje de reducci\u00f3n del colesterol LDL tras el tratamiento con estatinas de alta intensidad: implicaciones potenciales para las directrices y para la prescripci\u00f3n de nuevos agentes hipolipemiantes. Eur Heart J;37:1373-9. <\/span>
7.<\/span> Ridker PM, MacFadyen JG, Everett BM et al. Relaci\u00f3n entre la reducci\u00f3n de la prote\u00edna C reactiva y la reducci\u00f3n de eventos cardiovasculares tras el tratamiento con canakinumab: un an\u00e1lisis secundario del ensayo controlado aleatorizado CANTOS. Lancet 2017; doi: 10.1016\/S0140-6736 <\/span>17<\/sup>32814-<\/span>3.<\/span> [Epub ahead of print].<\/span>
8.<\/span> Wulff AB, Nordestgaard BG, Tybj\u00e6rg-Hansen A. Mutaciones de p\u00e9rdida de funci\u00f3n de APOC3, colesterol remanente, colesterol de lipoprote\u00ednas de baja densidad y riesgo cardiovascular. Mediaci\u00f3n y metaan\u00e1lisis de 137.895 individuos. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2018; DOI: 10.1161\/ATVBAHA.117.310473 [Epub ahead of print]. <\/span>
9.<\/span> Dallinga-Thie GM, Kroon J, Bor\u00e9n J, Chapman MJ. Lipoprote\u00ednas ricas en triglic\u00e9ridos y remanentes: \u00bfobjetivos para la terapia? Curr Cardiol Rep 2016;18 <\/span>7<\/sup>:67.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n